LCCR-2019-0300002 

聊医保发〔2019〕47号

关于印发《聊城市基本医疗保险定点医药

机构协议管理办法》的通知

各县（市、区）医疗保障局、市属开发区政工部，各定点医药机构：
　　现将《聊城市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法》印发给你们，请结合实际，认真贯彻执行。

                              聊城市医疗保障局

                                                                2019年7月31日

                                聊城市基本医疗保险定点医药机构

协议管理办法

第一章 总则

第一条 为加强和规范我市基本医疗保险定点医药机构协议管理，根据《中华人民共和国社会保险法》《山东省医疗保障局转发国家医保局办公室<关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知>的通知》（鲁医保发〔2019〕8号）《关于完善机制进一步加强和改进医保协议定点管理工作的通知》（鲁医保发〔2019〕19号）等法律政策规定，结合本地实际，参照外地经验，制定本办法。
　　第二条 本市行政区域内定点医药机构协议管理的申请、受理、评估、谈判、签订定点医药机构基本医疗保险服务协议（以下简称服务协议）、监督及管理，适用本办法。

第三条 本办法所称定点医药机构，是指符合本办法规定的基本条件和标准，经自愿申请、多方评估、协商谈判等程序，与医疗保障部门签订服务协议，为职工和居民基本医疗保险参保人员提供定点医药服务的医药机构。
　　根据服务的范围、规模、内容、能力和项目等区分，定点医药机构分为定点医疗机构和定点零售药店，其中定点医疗机构可分为定点医院和定点门诊。定点医院应具备为参保人员提供住院治疗、慢性病门诊、普通门诊和购药服务等综合医药服务的条件和能力；定点门诊应具备为参保人员提供门诊治疗和购药服务的条件和能力；定点零售药店应具备为参保人员提供购药服务的条件和能力。

第四条 服务协议实行分级属地管理。市医疗保障部门负责制定、公开和指导实施全市医药机构纳入基本医疗保险定点的条件、标准、评估规则和工作程序，确保条件公开，程序透明，结果公正。各县（市、区）医疗保障部门负责本辖区定点医药机构协议管理的监督管理工作。

市医疗保险经办机构（以下称经办机构）负责全市定点医药机构协议管理业务的指导工作，具体承办市属定点医药机构的协议管理事务；县（市、区）经办机构具体承办辖区内定点医药机构的协议管理事务。

第二章 定点医药机构申请条件、办理程序

第五条 凡依法设立、各项手续证件齐全、在同一地点正式营业三个月以上、达到《聊城市基本医疗保险定点医药机构基本条件和标准》（见附件）的医药机构，可以按照规定向所在地经办机构提出基本医疗保险定点医药机构申请。

　  第六条 各医药机构按属地进行定点医药机构的申报。医药机构有多个执业地点的，各执业地点应单独向所在地经办机构申请定点。

第七条 申请定点的医院，须向经办机构如实提供以下材料：
　　1、《聊城市基本医疗保险定点医疗机构申请书》。
　　2、《医疗机构执业许可证》正、副本，《民办非企业单位登记证书》或《营业执照》，法定代表人或负责人居民身份证原件、履历简介。
　　3、《大型医疗设备清单》、《诊疗科目核定表》、《医护人员花名册》（包括电子版）、《医师执业证书》、《护士执业证书》、医护人员的《资格证书》原件以及愿意为参保人员提供质优价实的医药服务的承诺书或协议书。
　　4、全体工作人员参加社会保险的证明材料（在本单位参保三个月以上）。

5、各项诊疗检查检验等项目收费标准、药品材料进销价格及差价率等。
　　6、科室设置情况（其中：特殊诊疗科室须具有相应诊疗资质），各科室负责人员基本情况、联系方式。
　　7、服务场所产权证或房屋租赁合同。
　　8、医疗保险各项内部管理制度目录，医疗保险工作分管领导和专职管理人员名单、联系方式。
　　9、计算机及网络设备清单，负责计算机软、硬件维护的人员名单、联系方式。
　　10、上一年度财务报表、医疗业务情况、医疗费用指标情况（门诊诊疗人次、次均门诊医药费用、住院人次、平均住院日、人均住院费用、门诊收入占医疗收入比重、住院收入占医疗收入比重、检查化验收入占医疗收入比重、卫生材料占医疗收入比重、药占比、资产负债率等）。
　　11、需要提供的其他材料。
　　以上材料要求为原件的，需同时提供复印件。

第八条 申请定点的门诊，须向经办机构如实提供以下材料：
　　1、《聊城市基本医疗保险定点医疗机构申请书》。
　　2、《医疗机构执业许可证》正、副本，《民办非企业单位登记证书》或《营业执照》，法定代表人或负责人居民身份证原件、履历简介。
　　3、《诊疗科目核定表》、《医护人员花名册》（包括电子版）、《医师执业证书》、《护士执业证书》、医护人员的《资格证书》原件以及愿意为参保人员提供质优价实的医药服务的承诺书或协议书。
　　4、全体工作人员参加社会保险的证明材料（在本单位参保三个月以上）。

5、各项诊疗检查检验等项目收费标准、药品材料进销价格及差价率等。
　　6、科室设置情况（其中：特殊诊疗科室须具有相应诊疗资质），各科室负责人员基本情况、联系方式。
　　7、服务场所产权证或房屋租赁合同。
　　8、医疗保险各项内部管理制度目录，医疗保险工作分管领导和专职管理人员名单、联系方式。
　　9、计算机及网络设备清单，负责计算机软、硬件维护的人员名单、联系方式。
　　10、上一年度财务报表、医疗业务情况、医疗费用指标情况（门诊诊疗人次、次均门诊医药费用、药占比、资产负债率等）。
　　11、需要提供的其他材料。
　　以上材料要求为原件的，需同时提供复印件。

第九条 申请定点的零售药店，须向经办机构如实提交以下材料：
　　1、《聊城市基本医疗保险定点零售药店申请书》。
　　2、《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》、《营业执照》、法定代表人或企业负责人身份证原件、履历简介。
　　3、员工花名册（包括：姓名、性别、年龄、学历、岗位职务、职称等），技术人员《专业技术资格证书》原件以及愿意为参保人员提供质优价实的医药服务的承诺书或协议书。
　　4、全体工作人员参加社会保险的证明材料（在本单位参保三个月以上）。
　　5、药品经营品种、进销价格清单及近三个月以来的业务收支情况。
　　6、服务场所产权证或房屋租赁合同。
　　7、配备的计算机和打印机品牌及型号说明。
　　8、需要提供的其他材料。
　　以上材料要求为原件的，需同时提供复印件。
　　第十条 医药机构有下列情形之一的，经办机构不受理其定点申请：
　　1、提供材料不齐全或者被核实提供虚假材料的。
　　2、因违规被终止或解除定点医药服务协议不满3年的。
　　3、有违法违规行为，正在接受调查处理的。
　　4、停业或歇业的。
　　5、近3年内发生特大、重大医疗或药品质量安全事件的。
　　6、其他影响定点申请受理的情形。

第十一条 定点医药机构名称、地址、法人、医疗机构类别、医疗机构等级、经营范围、所有制形式等发生变化的，应当在主管部门批准变更之日起30个工作日内，到原批准机构提出变更申请。逾期未申请的，服务协议自然终止。

第十二条 工作程序

（一）受理 各级经办机构按照管辖范围日常受理医药机构申请。材料齐全的，当场受理；材料不齐全或者材料不符合要求的，应一次性告知申请人需补正的材料；申请人应当在5个工作日内补正，逾期不补正的视为撤回申请。

（二）评估 对符合受理条件的医药机构，经办机构要及时进行集中评估。

1、材料评估。按照《聊城市基本医疗保险定点医药机构基本条件和标准》，各级经办机构要对医药机构提交的申请材料进行全面评估。经评估，符合标准的，转入现场勘验程序；不符合标准的，要求申请单位补正材料或撤回申请。
　　2、现场勘验。重点核实场所、设施、设备、备药率、科室和人员配置、诊疗检查检验项目收费标准、药品材料质量及价格、管理制度、信息管理系统、服务承诺书或协议书等情况。
　　3、综合评定。根据评估的规则、定点的条件和标准，对同批次所有医药机构的申请材料及现场勘验情况进行综合比较评估，确定可转入协商谈判阶段的单位名单；对未能转入协商谈判阶段的，要向申请单位说明理由。

（三）协商谈判 各级经办机构根据评估结果，统筹考虑医药服务资源配置、服务能力和特色、医疗保险基金的支撑能力和信息系统建设，以及参保人员就医购药意向等因素，与医药机构进行协商谈判。根据“公开、公平、公正”的原则，完善协商谈判机制，鼓励医药机构在质量、价格、费用等方面进行竞争，选择符合规划布局要求、服务质量好、价格合理、管理规范的医药机构纳入定点。

（四）签定协议 经谈判确定纳入定点的，各级经办机构与医药机构双方签订服务协议。

（五）备案 各级经办机构与医药机构签订服务协议后10个工作日内向同级医疗保障行政部门备案，县（市、区）医疗保障行政部门每年向市医疗保障行政部门备案。医疗保障行政部门要及时公布定点医药机构名单，以便参保人员选择，接受参保人员和社会监督。

第十三条 定点医药机构评估应遵循以下原则：
　　1、宽严相济、科学评估、条件公开、程序透明、结果公正。
　　2、总量控制、合理布局、优胜劣汰、择优定点。
　　3、方便参保人员就医购药并便于管理。
　　4、兼顾专科与综合、中医与西医。
　　5、有利于医药卫生资源的优化配置和利用率提高，促进医药机构的合理竞争。
　　6、保证基本医疗保险诊疗项目、服务设施、用药用材，合理控制医药服务成本，提高医药服务质量。

第三章 定点医药机构监督管理

第十四条 基本医疗保险定点医药机构实行服务协议管理。协议除应包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、服务特色、费用结算、违约处理等基本内容外，还要符合预算管理、付费方式改革、医药价格改革、医保医疗行为监管、异地就医结算等政策和管理要求，进一步细化总额控制指标、具体付费方式、付费标准、费用审核与控制、药品和诊疗项目以及医用材料管理、监督检查、医保医师管理、信息数据传输标准等内容，并根据医保政策和管理的需要，及时补充完善和动态管理。服务协议文本由市经办机构统一制定，各县（市、区）经办机构根据需要可增补内容。
　　第十五条 建立基本医疗保险定点医药机构年度审核制度，实行动态管理，健全完善退出机制。各级经办机构每年定期对辖区内定点医药机构执行基本医疗保险政策规定和服务协议情况，执行国家有关诊疗、收费情况，医药机构规模、运营、名称、地址、法人变更及从业人员参加社会保险等情况进行审核。对年度审核合格的定点医药机构，经办机构与其重新签订服务协议，一年一签。对未参加年度审核的定点医药机构，自动终止服务协议；年度审核不合格、不再符合《聊城市基本医疗保险定点医药机构基本条件和标准》的，要求限期整改，整改仍不合格的，终止服务协议。

第十六条 定点医药机构因自身经营状况变化或其他原因，低于聊城市基本医疗保险定点医药机构基本条件和标准时，应主动与经办机构解除或终止协议。对解除、终（中）止或停止续签服务协议的，各级医疗保障行政部门要及时对外公布。

第十七条 经办机构和医药机构要严格按约定履行服务协议。

各定点医药机构要及时完成对相关人员的培训、考核，申领安装医保刷卡机，按要求建立进、销、存电子台账，实现本机构管理系统与市医疗保险信息管理系统联网对接，在醒目位置悬挂“聊城市基本医疗保险定点医疗机构”或“聊城市基本医疗保险定点零售药店”等牌匾，为参保人员提供质优价实的医药医保服务，并接受医疗保障部门、参保人员和社会的监督。

经办机构应及时向定点医药机构通报有关医保政策，组织开展有关培训，按照约定拨付医保费用并加强对定点医药机构经营及服务状况的动态监测，及时发现处理有关问题。

第十八条 医疗保障行政部门要根据《中华人民共和国社会保险法》等相关法律法规的规定，加强事中、事后监管，通过调查、抽查等多种方式对经办机构、定点医药机构和有关第三方机构等执行医疗保险政策法规、履行服务协议情况以及各项监管制度落实情况进行监督检查。健全完善对定点医药机构及其工作人员履行医保协议的监督检查，监督检查结果以适当方式向有关部门、参保人员或公众媒体通报公布，进一步强化信用约束和社会监督。要加强与公安、卫生健康、市场监督管理等部门的沟通协作，建立信息共享机制，对医药机构发生医疗事故、出现劣药假药等重大事件的，及时通报卫生健康、市场监督管理部门依法处理；涉嫌构成犯罪的，依法移送司法部门追究有关机构和人员的刑事责任。
　　第十九条 各级医疗保障部门要拓宽监督途径、创新监管方式，通过参保人员满意度调查、引入第三方评价、聘请社会监督员、借助互联网或微信平台等方式，动员社会各界参与医疗保险和医药服务行为的监督。

第四章 附则

第二十条 为方便群众就医，促进分级诊疗体系建设，基层医疗机构和零售药店纳入定点的条件和标准可适当放宽。

 　 第二十一条 门诊慢性病、生育保险、长期护理保险等定点医药机构管理可参照本办法执行。

第二十二条 本办法由聊城市医疗保障局负责解释。　　

第二十三条 本办法自2019年9月1日起施行，有效期至2022年8月31日。原规定与本办法不符的，以本办法为准。如遇国家和省出台新的政策规定，按新政策执行。

附件：聊城市基本医疗保险定点医药机构基本条件和标准

附件

聊城市基本医疗保险定点医药机构

基本条件和标准

定点医疗机构基本条件

一、依法设立、各项手续证件齐全、在同一地点正式执业三个月以上。持有《医疗机构执业许可证》、《民办非企业单位登记证书》或《营业执照》等。

二、遵守国家有关医疗服务管理等方面的法律、法规和标准，有健全完善的医疗服务管理制度，三个月内未发生医疗事故。

三、执行有关药品、医用材料监督管理的法律、法规和政策，三个月内未发生药品、材料违法违规行为。

四、执行国家有关医疗服务、药品、材料价格政策，三个月内未发生医疗服务、药品、材料价格违规违法行为。

五、符合定点医疗机构布局要求。

六、具备基本医疗服务能力，各项医疗质量指标达到相应等级医疗机构规定的标准。

七、建立了与基本医疗保险制度相适应的内部管理制度，配备了必要的人员和设备。

（一）主要负责人熟悉基本医疗保险政策办法和管理规定，医务人员熟悉医疗保险相关的政策规定。

（二）签订了愿意为参保人员提供质优价实医药服务的承诺书或协议书。

（三）配备了符合医疗保险管理要求的计算机硬件与软件系统，有计算机管理和操作人员及财务结算人员，实行了医疗收费清单制。

定点医疗机构标准

一、定点门诊

（一）人员配备

1、医师1名以上。

2、护士1名以上。

3、经培训合格的药剂人员1名以上。

（二）业务用房

1、实际使用面积不少于60㎡。

2、有独立的全科诊疗室、药房、治疗室。

（三）基本设备

诊察床、诊察桌、电冰箱、听诊器、身高体重计、急救箱、血压计、电动吸尘器、出诊箱、污物桶、药品柜、处置台、注射器、纱布罐、治疗盘、高压灭菌设备、紫外线灯及其他与诊疗科目相应的设备。

二、一级定点医院

（一）医院规模

具有与一级医院功能、任务及管理要求相适应的医院规模：

1、病床数不少于20张。

2、病房每床单元必备设施达到规定要求（见表1）。

表1：每床单元设施标准

3、每床建筑面积不少于45㎡。

4、病床与医院正式职工人数之比为1：1-1.4。

（二）科室设置

科室设置与一级医院功能、任务和社区医疗服务的需要相适应：

1、临床科室：设有内科、外科、妇产科、急诊室、五官科、中医科、家庭病床科（组）等。

2、医技科室：设有药剂室（含调配室）、化验室、X光室、手术室、处置室、供应室、病案统计室、图书室等。

3、行政科室：设有医院办公室（负责医疗、护理、人事、秘书、保卫、财务、后勤工作）等。

4、预防保健（科）室：设有卫生防疫室、妇幼保健室（含计划生育技术指导）。

（三）人员配备

非卫生技术人员，不得从事医疗、医技和护理技术工作；从事预防保健的技术人员占卫生技术人员总数的25%以上。

三、二级定点医院

（一）医院规模

具有与二级医院功能、任务及管理要求相适应的医院规模，达到二级综合医院评审标准：

1、病床数不得少于100张。

2、每床单元必备设施达到规定要求（见表1）。

3、每床建筑面积不少于45㎡。

4、每床病室净使用面积不少于5㎡。

5、按日平均门诊人次计算，门诊人次门诊建筑面积不少于3㎡。

6、病床与医院正式职工人数之比为1：1.3-1.5。

（二）科室设置

科室设置与二级医院的功能、任务、规模相适应：

1、职能科室

设有院办公室、政工科（含人事、宣教、保卫）、医务科、护理部、门诊部、信息科（室）（可含图书、病案、统计）、总务科、医疗设备科（组）、财务科。

2、临床科室

（1）一级科室

设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科（以上三科也可合并建科）、皮肤科（可并入内科或外科）、传染科、康复科、理疗科（可根据情况与康复科合并，但不能相互替代）、家庭病床科、中医科。

（2）二级专业组（室）

①内科：有3个以上专业组（室）。根据实际情况从呼吸、消化、心血管、血液、内分泌、泌尿和神经内科等专业中选设。

②外科：有3个以上专业分科，可从腹、骨、胸、泌尿和神经外科等专业中选设。

③妇产科：设有妇科、产科。

④儿科：儿内必设。

（3）重点专科（组）

①有1个以上专业科（组）。

②重点专科（组）的发展，应根据区域内服务人群的实际需要，由区域内卫生行政部门统一规划，由医院负责组建。

③重点专科（组）条件

学科带头人具有副主任医师以上职称，并具有相应专业技术水平；专业人才形成梯队；技术水平在卫生区域范围内居领先地位；有一定数量的病床和必要的仪器设备；有切实可行的专业发展规划。

（4）ICU与CCU

ICU：内、外科必备。

CCU：不少于1个。

3、医技及其他业务科室

药剂科（建有制剂室）、放射科、功能检查科（室）、病理室（科）、营养室（科）、手术室、消毒供应室、预防保健科。

（三）人员配备

配备与医院功能、任务相适应的技术力量。各级技术人员的资历、职称获国家认可。人员构成比例符合下列要求：

1、国家认定资格的卫生技术人员占全院职工总数75%以上。

2、医师与护士之比为1：2。

3、主任医师、副主任医师、主治医师和医师之比为1：2：4：8。护师及以上人员占护理人员总数的比例不低于20%。

4、临床营养师至少1人。

5、工程技术人员（技师以上）适量。

（三）医疗设备

医院具有与其医疗、护理、预防、教学和科研相应的仪器设备：

1、常规设备齐全。

2、专科设备适宜。

3、大型设备有成本效益分析。

四、三级定点医院

（一）医院规模

具有与三级医院功能、任务、技术水平及管理要求相适应的医院规模，达到三级综合医院评审标准：

1、病床编设不少于500张。

2、每床建筑面积不少于60㎡。

3、每床病室净使用面积不少于6㎡。

4、病床单元必备设施达到规定的要求（见表1）。

5、病床与医院正式职工人数之比为1：1.5-1.7。

（二）科室设置

医院科室设置与其功能、任务、规模相适应。职能科室的设置符合精简、高效的原则，适应管理工作的需要，业务科室在区域性卫生规划指导和综合性发展的基础上，加强专科建设，实行二级分科，突出专科优势。

1、临床科室

（1）一级专业科室

设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、麻醉科、理疗科、康复科或老年科、肿瘤科、家庭病床科、介入性放射科。

（2）二级专业分科

①内科：分设消化、循环、呼吸、神经、血液、泌尿、内分泌等专业科室。

②外科：分设腹外、心胸、神经、泌尿、骨科、烧伤、整形外科等专业科室。

③妇产科：分设妇科、产科、计划生育等专业科室。

④儿科：分设新生儿、儿内、儿外等专业科室。

⑤其他：必设ICU病房（室）、CCU病房（室）。

2、医技科室及其他业务科室

设有药剂室、影像诊断科、检验科、核医学科、营养科、病理科、物理诊断科、内窥科、手术科、消毒供应室、病案室、统计室、图书室、预防保健科。

3、重点专科

（1）有2个以上重点专科。

（2）重点专科条件：学科带头人具有主任医师职称；专业水平居国内先进行列；专业人才形成梯队。

具有20张以上床位，有开展本专业医疗、教学、科研所需的配套设备（包括设备中心的有关设备）。

（三）人员配备

医院应配备与其功能相适应的技术力量，卫生技术人员及其他专业技术人员结构必须符合下列要求：

1、国家认定资格的卫生技术人员占全院职工总数的75%以上。

2、医师与护士之比为1：2。

3、主任医师、副主任医师、主治医师、医师之比为1：2：5：7，护师及以上占护理人员总数不低于30%。

4、临床营养师以上职称人员不少于2人。

5、工程技术人员（技师、助理工程师及以上人员）占卫生技术人员总数的比例不低于1%。

6、一级科室和重点二级科室主任为主任医师，一般二级科室主任为副主任医师。

（四）医疗设备

1、医疗设备与其功能相适应，具有开展医疗、教学、科研所必需的基本设备，常备设备配套完好，有健全的资源共享和提高效率的中心化利用形式。

2、抢救室、ICU、CCU病房（室）、手术室、消毒供应室、X光室、化验室、病理室、功能检查室、窥镜室及重点专科，要具有保证完成医、教、研任务的基本设备，并达到有关规定的标准。

3、对大型设备应进行成本效益分析，并采取相应的改进措施。

定点零售药店基本条件

 一、依法设立、《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》、《营业执照》等各项手续证件齐全、在同一地点正式营业三个月以上。

二、遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法规，有健全完善的药品质量保证制度，能确保供药安全、有效和服务质量，药品监督管理部门检查合格，三个月内无违法违规经营行为。

三、严格执行国家、省、市规定的药品价格政策，建立健全药品价格管理制度，药品价格准确标价，标牌规范，三个月内无价格违法违规行为。

四、具备及时供应基本医疗保险用药、24小时服务的能力。

五、能保证营业时间至少有1名药师在岗。

六、能严格执行基本医疗保险制度有关政策规定，有规范的内部管理制度，配备必要的管理人员和设备。

七、营业地点符合基本医疗保险药品零售网点的布局需要。

八、签订了愿意为参保人员提供质优价实医药服务的承诺书或协议书。

定点零售药店标准

一、药店规模

（一）具有非处方药、处方药、中药饮片供应能力，有30万元以上的药品。

（二）具备及时供应基本医疗保险用药的能力，经营品种2000种以上，医疗保险目录内药品备药率达到60%以上。

（三）经营处方药品的零售企业,用于药品经营的营业场所使用面积应符合以下要求:1、县(含)以上城区：单体门店不少于100平方米，零售连锁门店不少于60平方米；2、县以下农村地区不少于40平方米。

（四）严格执行国家、省、市基本医疗保险有关政策规定，有规范的内部管理制度，配备与基本医疗保险业务相适应的管理人员和业务设备，具备电脑联网的基本条件。

二、人员配备

（一）药品供应机构负责人须具备执业药师资格，能独立解决药品经营中出现的技术、质量问题。

（二）配有1名以上执业药师，具有中药饮片经营范围的要求配备中药师。

（三）质量负责人具备药师以上职称。

（四）从事药品质量管理、养护、保管、储存、营业及调剂人员应定期进行药品法规和专业知识培训。

（五）直接接触药品的工作人员，每年体检1次，建立健康档案，无身患传染病、皮肤病、精神病的工作人员。

三、医药设备

（一）根据经营情况和顾客需要，配备必要的粉碎、煎药设备。

（二）根据药品储存属性，配备一定数量符合《药品经营质量管理规范》要求的阴凉、冷藏设备。

（此文件主动公开）