关于《关于印发<聊城市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法>的通知》的解读

一、本文件修订的必要性

我市于2016年8月印发的《聊城市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法》（聊人社发〔2016〕12号）自2016年8月3日起施行。该办法实施以来，通过积极完善政策体系，努力扩大覆盖面，在加强和规范我市基本医疗保险定点医药机构管理方面发挥了积极作用，全市医疗保险制度运行平稳。但是，随着我市经济社会的快速发展，医疗保险管理也面临新的问题。为了梳理并进一步规范医疗保险制度体系，加大对违法违规行为的查处力度，加强和规范我市基本医疗保险定点医药机构协议管理，有必要修订出台新的《聊城市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法》。

二、修订的主要依据

本次修订主要依据了《中华人民共和国社会保险法》、《山东省医疗保障局转发国家医保局办公室<关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知>的通知》（鲁医保发〔2019〕8号）《关于完善机制进一步加强和改进医保协议定点管理工作的通知》（鲁医保发〔2019〕19号）等有关法律、法规、规章，结合本地实际，并参考借鉴了外地好的经验做法。

三、主要修订内容

新《协议办法》共四章，二十三条。

（一）完善医保协议内容。

1、按照国家和省要求，进一步细化和完善医保协议内容，增加对定点医疗机构和定点零售药店解除服务协议的条款，明确对应的违约行为，健全完善退出机制。

2、将智能监控系统联网应用纳入医保协议内容，明确定点医药机构配合完成系统对接，并给予充分必要的核查授权，实现对其医疗服务行为和医疗费用的实时监控审核。

3、明确将医师护师管理纳入医保定点协议内容，挂靠行为列入违约行为管理，明确处置条款，增强协议约束力。

（二）严格医保协议履行。

1、切实解决医保协议重签订轻履行的问题，协议主体双方要严格履行签订的医保协议，确保医保协议内容得到全面落实，充分发挥医保协议管理的作用。

2、健全完善对定点医药机构及其工作人员履行医保协议的监督检查，监督检查结果以适当形式向相关部门、参保人员或公众媒体通报公布，进一步强化信用约束和社会监督。

（三）强化部门综合监管。

1、加强对医保经办机构协议签订和协议履行的监督，对违规违纪行为依法严肃问责。

2、加强与公安、卫生健康、市场监管等部门的沟通协作，建立信息共享机制，对医药机构发生医疗事故、出现劣假药等重大事件的，及时通报卫生健康、市场监管部门依法处理；涉嫌构成犯罪的，依法移送司法部门追究有关机构和人员的刑事责任。