一、与医药企业进行直接结算的范围什么？

直接结算品种范围为全省各级医保定点公立医疗机构实际采购的国家、省级集中带量采购药品和医用耗材中选品种（以下简称药品耗材），适时将价格不高于中选价的集中带量采购非中选品种纳入直接结算，并逐步扩大品种范围。尚未纳入直接结算范围的药品耗材，医疗机构与医药企业自行结算，各级医保部门通过在线实时监测以加强采购和供应监测监管。

二、与医药企业进行直接结算的工作目标是什么？

2021年9月底前，建立全省统一的药械结算监管平台（以下简称监管平台），实现监管平台与省药械集中采购平台、各设区市医保核心业务系统对接和数据共享，完成带量采购药品耗材医保基金直接结算、非带量采购药品耗材医疗机构与医药企业自行结算在线监测功能开发。2021年年底前，依托监管平台先行开展国家和山东省组织集中带量采购药品耗材货款直接结算工作。逐步推进医疗机构与医药企业自行结算在线监测，2025年全面推行医保基金与医药企业直接结算工作。

三、药品耗材货款结算管理机制的具体规定是什么？

（一）建立药品耗材货款结算分级管理制度。省级医保部门负责全省医疗机构的药品耗材货款直接结算工作的监督管理。省医保中心负责监管平台的日常运维和对各市直接结算的业务指导。各设区市医保部门负责本市医疗机构的药品耗材货款直接结算工作的监督管理。各设区市医保经办机构负责辖区内医疗机构与医药企业药品耗材货款直接结算工作。医疗机构通过监管平台上传《药品和医用耗材货款结算委托书》（见附件1），委托医保经办机构进行药品耗材货款医保基金与医药企业结算。

（二）建立医保基金直接结算监管制度。全省统一确定监管平台合作银行，合作银行与监管平台对接，实现在线支付。医药企业使用其在合作银行开立的结算账户、收款商户接收药品耗材结算货款（含直接结算和自行结算）。医保经办机构使用银行企业网银进行药品耗材货款的直接结算，实现直接结算工作全程监管。医保经办机构在合作银行开设一个药品耗材货款资金结算账户（以下简称结算账户），用于接收医疗机构缴纳药品耗材货款等相关款项，不得将医保基金违规转入该资金账户；结算账户资金收到医疗机构缴款后应于2个工作日内划转医保基金支出户。

（三）建立自行结算货款监测制度。未纳入医保基金直接结算范围的药品耗材货款，由医疗机构通过其银行结算账户支付至医药企业在合作银行开立的结算账户（商户）。企业结算申请、医疗机构审核、货款结算支付等业务通过监管平台及相关银行办理。基层医疗卫生机构暂未纳入直接结算范围的药品耗材货款，参照自行结算流程开展结算申请、对账业务，结算支付仍按现行结算政策执行；自2021年11月起实行基层医疗卫生机构药款次月底支付制度，条件成熟时将基层医疗卫生机构药款纳入直接结算范围。

四、要建立什么样的统一药品耗材货款结算流程？

（一）直接结算申请流程。医药企业根据与医疗机构实际采购配送的订单信息，自交货验收后在监管平台上提交结算申请，医疗机构根据实际收到的药品耗材明细清单和发票，在监管平台上对医药企业的结算申请进行审核，医保经办机构对医疗机构的审核结果进行复核。医保基金直接结算应付的药品耗材货款从医疗机构应收的每月医保基金结算款中扣除，剩余部分由医保经办机构支付给定点医疗机构；医保基金支付给医药企业的药品耗材货款原则上不高于相关医疗机构应收医保基金额度，应付给医疗机构的医保基金结算款不足以抵扣支付药品耗材货款的，不足部分由医疗机构缴纳至医保经办机构结算账户，医疗机构应在收到医保经办机构收款通知的5个工作日内予以支付。

（二）直接结算对账流程。医保经办机构每月5日前（遇节假日顺延，下同）按医疗机构审核、医保经办机构复核的结果，通过监管平台生成上月结算对账报表。医疗机构于每月8日前在监管平台上对结算对账报表进行审核，审核确认的结算数据为同意支付的结算数据，未及时确认的，系统默认同意支付；审核有异议的结算数据，医疗机构填写异议原因后退回医药企业，医药企业处理后于下一个结算周期发起申请。医药企业于每月10日之前在监管平台上核对确认医疗机构审核数据，逾期未确认的，系统默认确认；医药企业对医疗机构审核结果有异议的，可拒绝确认，相关医疗机构结算数据将于下一个结算周期重新发起申请。对账时间截止后，经办机构通过监管平台将经医疗机构确认同意支付、医药企业审核确认的药品耗材货款数据生成结算明细单和支付单，并将支付数据推送到当地医保核心业务系统。

（三）直接结算支付流程。医保经办机构根据监管平台生成的结算明细单和支付单，每月15日前完成支付审批流程，通过医保基金支出户进行结算资金拨付。在医保基金账务“暂付款”下设置“药品耗材货款直接结算”科目进行核算，用于核算医疗机构应收医保基金额度内的药品耗材货款结算，在与医疗机构结算医保费用时，应及时冲销此科目；在“暂收款”下设置“暂收药品耗材货款”科目，用于核算从结算账户转入的医疗机构缴纳的药品耗材货款，在拨付给医药企业时，应及时冲销此科目。

（四）自行结算货款支付监测流程。未纳入医保基金直接结算范围的药品耗材货款，由医药企业依据其合同或购销协议相关约定，通过监管平台发起自行结算申请，医疗机构同步审核。对于审核通过的结算数据，医疗机构通过监管平台生成应付结算单据，各医疗机构依据其具体业务周期通过监管平台使用银行企业网银开展自行结算支付。医保部门根据监管平台的支付记录，统计各医疗机构货款支付情况，对医疗机构的药品耗材货款支付实行监测。