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关于加强医保协议管理规范医药机构
行为的通知
各县（市、区）医疗保障局、市属开发区政工部，市属各定点医药机构：
医疗保障基金是群众的“治病钱”、“救命钱”，事关参保人员的切身利益，事关整个社会的稳定。为确保国家医保政策的正确落实，维护医保基金安全，明确医保管理红线，勿使医保基金成为新的“唐僧肉”，现对定点医药机构的行为做如下规范：
加强医药机构内部教育，自觉抵制违法违约行为
定点医药机构要严格遵守《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国药品管理法》等相关法律、法规，严格执行基本医疗保障制度和政策、协议。加强宣传教育，强化内部工作人员的学习培训，并制定行之有效的内部管理制度。提高遵纪守法的自觉性，营造诚信自律、依规提供服务、维护医疗保障基金安全、抵制违法违规违约行为的氛围，确保医保制度落到实处。
二、严格执行医保规定，规范医保服务行为
定点医药机构一定要树立惠及民生、为社会医疗事业服务的意识，严格遵循协议规定，规范自身行为，不得有以下行为：
（一）定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为
1.虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金；
2.为参保人员提供虚假发票；
3.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围；
4.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇；
5.为非定点医疗机构、暂停协议医疗机构提供医疗费用结算；
6.挂名住院；
7.出现医师药师违规挂靠行为；
8.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出；
9.其他造成严重后果或重大影响的行为。
（二）定点药店、诊所（卫生室）及其工作人员的欺诈骗保行为
1.盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品；
2.伪造虚假凭证或串通参保人员兑换现金骗取基金；
3.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出；
4.为非定点医药机构提供刷卡记账服务；
5.存在医师药师违规挂靠行为；
6.定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。
三、自觉接受监督管理，严格履行协议
医疗保障部门要综合运用约谈、限期整改、暂停结算、拒付费用、暂停协议、解除协议等处理措施，严肃追究违约责任。对疑似或涉嫌违规违法案件，积极商请卫生健康、公安、审计、市场监管、监察等部门参与查处。对查实的违法违规线索，及时通报相关部门，并建议相关部门按规定作出行政处理或追究党纪政纪责任；对涉嫌犯罪的，要及时移送司法机关。定点医药机构要自觉接受监督管理，严格履行协议。
（一）定点医疗机构发生以下违约行为的，一律解除协议
1.通过伪造医疗文书、财务票据或凭证等方式，虚构医疗服务“假住院、假就诊”骗取医保基金的；
2.为非定点医疗机构、暂停协议医疗机构提供医疗费用结算的；
3.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围；
4.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出；
5.将医保目录范围之外的项目按照目录内项目申报医保结算的；
6.协议有效期内累计3次被暂停协议或暂停协议期间未按时限要求整改或整改不到位的；
7.被吊销《医疗机构执业许可证》或《营业执照》的；8.拒绝、阻挠或不配合经办机构开展必要监督检查的；
9.存在医师药师违规挂靠行为的；
10.其他造成严重后果或重大影响的违约行为。
（二）定点零售药店、诊所（卫生室）发生以下违约行为的，一律解除服务协议
1.伪造虚假凭证或串通参保人员兑换现金骗取基金的；2.为非定点零售药店或其他机构提供费用结算的；
3.将医保目录范围之外的项目按照目录内项目申报医保结算的；
4.盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品；
5.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出；
6.协议有效期内累计3次被暂停协议或暂停协议期间未按时限要求整改或整改不到位的；
7.被吊销《药品经营许可证》或《营业执照》的；
8.拒绝、阻挠或不配合经办机构开展必要监督检查的；
9.存在医师药师违规挂靠行为的；
10.其他造成严重后果或重大影响的违约行为。
被解除服务协议的定点医药机构，3年内不得申请医保定点。
各定点医药机构要严格执行医保各项规章制度，认真履行基本医疗保障服务协议，杜绝违法违规行为的发生，确保为广大参保患者提供合法合规、优质高效的服务。使医保基金能够取之于民，用之于民。
聊城市医疗保障局
2019年4月18日
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