附件2

聊城市参保单位2022年度医疗保险缴费基数申报表

单位名称（盖章）
单位性质
单位编号
单位地址
单位邮编
单位申报工资总额
经办人
联系电话
单位申报情况	项目	2021年缴费人数	2022年缴费人数	2021年缴费人员工资总额	2022年预计缴费基数总额
在职
退休
申报单位经办人

（签字）：

年 月 日	法定代表人或单位负责人（签名）：

年 月 日
备注：本表一式三份，单位、医保中心、稽核中心各一份，要求单位盖章签字齐全后申报。