全市定点医药机构及其工作人员、参保人员：

医疗保障基金是参保群众的“看病钱”“救命钱”，党中央、国务院历来高度重视医保基金监管工作，习近平总书记多次就加强医保基金监管，维护医保基金安全作出重要指示。根据国家、省医保局统一安排，全市医保领域正在深入开展医保基金管理突出问题专项整治。为加强医疗保障基金监管，坚决打击违法违规使用医保基金行为，维护医保基金安全，现就依法依规使用医保基金提醒如下：

一、定点医疗机构“十二禁止”

1.通过车接车送，提供免费吃喝、免费体检，赠送礼品、返还现金等方式，诱导无住院需求的参保人虚假住院骗保。

2.通过给予人头费、奖励提成等方式，拉拢介绍病人虚假住院骗保。

3.与养老、康复、护理机构等勾结，诱导无住院需求的供养老人、康复人员、失能人员虚假住院骗保。

4.聚敛参保人医保凭证，通过空刷套刷等方式骗保。

5.雇佣无资质人员冒用他人名义开展诊疗活动骗保。

6.伪造篡改 CT、X 线、核磁共振、超声等医学影像资料和临床检验检查报告骗保。

7.通过编造麻醉记录、手术记录、理疗记录等方式，虚构诊疗服务项目骗保。

8.通过伪造编造医嘱、处方，篡改药品进销存记录，虚假开具药品耗材等骗保。

9.将自费整形美容类等项目串换为医保目录内项目收费骗保。

10.重复收费、分解收费、超标准收费、过度诊疗、串换医疗项目或药品耗材等违法违规使用医保基金问题。

11.未严格执行实名制就医管理规定，造成医保基金重大损失。

12.其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

二、定点零售药店“十二不准”

1.通过私自印刷定点医疗机构空白处方，私刻医疗机构公章、医师个人签章等方式伪造药品处方骗保。

2.与医药企业勾结伪造药品处方骗保。

3.通过互联网医院，借助人工智能自动生成虚假处方骗保。

4.聚敛参保人医保凭证，通过空刷套刷等方式骗保。

5.将食品、保健品、生活日用品、化妆品等串换为药品骗保。

6.组织本单位员工空刷套刷医保凭证骗保。

7.组织前往其他单位、企业，诱导员工虚假购药骗保。

8.诱导或协助参保人购药后倒卖“回流药”骗保。

9.通过非法渠道采购“回流药”二次销售。

10.诱导或协助他人冒名购药、超量购药。

11.未严格执行实名制购药管理规定，造成医保基金重大损失。

12.其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

三、参保人员“五不可”

1.不可冒名使用：不可将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用。

2.不可违规套现：不可利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品、接受返还现金或实物套取医保基金。

3.不可虚假就医：不可通过虚假诊疗、虚假治疗违规使用医保基金。

4.不可冒名就医：不可使用他人的医疗保障凭证冒名就医、购药。

5.不可串换刷卡：不可使用本人医疗保障凭证购买生活用品等不符合基本医疗保险基金支付范围的商品。

四、职业骗保人“六禁止”

1.“黑中介”拉拢、诱导参保人员虚假住院骗保。

2.药贩子、卡贩子、职业开药人倒卖“回流药”骗保。

3.组织或参与空刷套刷医保基金，或骗取生育保险待遇等。

4.组织或参与伪造处方、发票单据，伪造、篡改基因检测报告等病历资料骗保。

5.协助非参保人骗取医保待遇资格。

6.其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

全市定点医药机构及其工作人员、参保人员要增强法律意识和诚信意识，自觉抵制虚假住院、冒名就医、医保套现、倒卖回流药等违法违规行为，更切勿受人唆使为了蝇头小利参与欺诈骗保。

如发现违法违规使用医保基金的行为，可采取书面、电话等方式向聊城市医保部门进行举报，举报内容应当客观真实，不得捏造、歪曲事实，不得诬告、陷害他人。医保部门对举报人、举报线索予以严格保密。经查实涉嫌欺诈骗保的，医保部门将移送公安机关处理，并将按照相关奖励办法给予举报人员奖励，奖励最高达20万元!

举报电话：0635-2189077

举报邮箱：lcsylbzjjjk@lc.shandong.cn

邮寄地址：聊城市东昌西路140号聊城市医疗保障局

聊城市医疗保障局    

2025年5月