一、出台背景

门诊慢特病因其发病率高、危害性大、治疗周期长、医疗费用高，成为基本医保基金主要支出项之一。为进一步规范门诊慢特病管理，减轻参保人员的就医负担，提高基金使用效率，推动建立公平适度的基本医疗保险待遇。根据《中共聊城市委 聊城市人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》(聊发[2021]8号)，结合我市实际，制定本文件。

二、出台目的

进一步完善我市基本医疗保险制度，规范全市医保门诊慢特病管理，保障参保人员享有公平、适宜的医疗服务。

三、主要内容

（一)明确门诊慢特病病种分类。

门诊慢特病是指需要长期进行门诊治疗、发生医疗费数额较大、纳入医疗保险统筹基金(以下简称医保基金)支付范围的慢性或重症疾病。目前，我市职工医保门诊慢特病有 44 种、居民医保门诊慢特病有 28种，分甲、乙两类病种，其中恶性肿瘤(含白血病)，肾功能衰竭透析治疗、器官移植抗排异治疗、血友病等属于甲类病种，其余病种属于乙类病和(附后)。按照省医保局统一要求，适时对我市门诊慢特病病种进行调整，

(二)规范门诊慢特病保障范围。门诊慢特病保障范围

是参保患者在定点医药机构发生的核定慢特病种的检查、治疗和药品费用。使用的药品应与核定慢特病种相关且在医保目求范围内，原则上一种疾病使用 3种药品、两种疾病使用4 种药品、三种及以上疾病使用 5种药，中草药按一种药品计算，用药要以疾病诊断或治疗为目的，治疗与病情相符，符合药品适应症及医保限定支付范围，超出核定病种范围的诊疗药品费用、用于帮助诊断的相关检查费用、防止并发症的相关预防性用药费用、在非定点医药机构发生的费用，不纳入医保基金支付:已由个人账户支付的，医保基金不再支付。自 2023 年1月1 日起，参保职工、居民住院均按我市医保政策规定的住院起付标准执行，不再享受门诊慢特病患者取消住院起付线的政策。

(三)门诊慢特病资格定期审查。参保人员被认定患有

乙类门诊慢特病，一个自然年度内发生的政策范围内医疗费用未超过二级医院住院起付线(职工 600 元、居民 500元)的，第二年不再享受门诊慢特病待遇。

(四)严重违规自动退出。医保部门对参保人在定点医

疗机构的就诊情况进行实时监控，动态管理，定期组织医疗专家对诊疗情况进行抽查，发现诊疗异常的，暂停参保人员门诊慢性病资格，并通知定点医疗机构。参保人员在门诊慢特病资格确认过程中，弄虚作假的，确认结果无效，两年内不得重新申请。将本人门诊慢特病资格转借他人使用或冒用他人的资格、串换药品等弄虚作假行为，套取医保基金的，取消其门诊慢特病资格，追回医保基金，两年内不得重新申请;情节严重的，移交有关部门处理。

四、执行时间

2023年1月1日正式开始执行