一、出台背景

门诊慢特病因其发病率高、危害性大、治疗周期长、医疗费用高，成为基本医保基金主要支出项之一。为进一步规范门诊慢特病管理，保障参保患者合理需求，减轻参保人员的就医负担，提高基金使用效率，推动建立公平适度的基本医疗保险待遇，结合慢特病管理工作中发现的问题制定《聊城市基本医疗保险门诊慢特病病种及鉴定标准》。

二、出台目的

规范我市基本医疗保险门诊慢特病管理工作，推动建立公平适度的基本医疗保险待遇保障机制，更好地满足参保人员医疗需求，同时规范医疗服务行为，提高健康保障服务能力。

三、主要内容

（一）规范病种管理

进一步细化规范现有门诊慢特病病种，职工门诊慢特病由原来的41种拆分为44种，居民慢特病由原来的23种拆分为25种，同时新增3个病种，共28种。增加具体为：重性肝炎及肝硬化拆分为慢性病毒性肝炎、肝硬化两个单独病种，冠心病及动脉血管支架植入术后拆分为冠心病、抗凝治疗两个单独病种，慢性肾炎及紫癜性肾炎拆分为慢性肾炎及紫癜性肾炎、肾病综合症两个单独病种。同时将肝豆状核变性、骨髓增生异常综合症、干燥综合征等3种治疗周期长、健康损害大、经济负担重的病种纳入居民基本医保门诊慢特病保障范围。

（二）调整鉴定标准

按照“标准从严、指标量化、具体明确、易于掌握”的原则，并参照外地市的门诊慢特病标准，聘请各病种类别的医疗专家，对现有门诊慢特病鉴定标准进行调整。主要针对发病率最高、评审比较笼统且专家、患者争议较大的高血压、糖尿病、心脑血管病等的评审标准进一步明确，让负责鉴定医师能够统一口径、不产生歧义。

（1）明确了一些模糊概念，如明确“心肌病”为原发性心肌病，病种更明确。

（2）标准内容更清晰，实际操作性更强。如1型糖尿病、2型糖尿病并发症、高血压鉴定内容更加清晰、明确。脑血管病鉴定内容存是在争议最多的一项，每个专家都有自己的解读造成此项复审率低。新标准中将脑卒中按照脑出血、脑梗死、烟雾病、脑血管畸形分别设立鉴定标准，采取临床常用的评分方式进行界定，直观具体，可操作性强，便于不同级别医疗机构医师统一掌握。

（3）相关化验检查标准更加具体如糖尿病、高血压合并肾损害、慢性肾炎、紫癜性肾炎、肾病综合症等标准均明确了化验结果的标准值。影像检查（冠脉造影或CTA 、脑血管造影或头颈部CTA）均根据部位不同设立不同的标准，涵盖面广，更加科学合理。

（三）资格认定

受理慢特病资格认定的定点医疗机构按规定时限和病种分类，组织相关专家对申请人的慢特病资格进行确认。确认通过的，在参保地医保经办机构备案。患有恶性肿瘤、肾功能衰竭透析治疗等的慢特病人员，即时进行资格确认、备案。

（四）待遇支付

符合相关政策要求，经核定属于慢特病病种及并发症治疗必要的口服药物、注射剂和门诊诊查、治疗、耗材的费用，由医保基金按相应标准支付。

（五）经办服务

各定点医疗机构对慢特病实行动态管理，须严格执行准入标准，认真核实患者身份及病种，并严格掌握门诊检查，治疗及用药范围，做到合理用药，合理检查。

四、特殊人群政策扶持

被民政局、乡村振兴局等认定为低保对象、特困人员及脱贫享受政策人员的参保患者按规定享受居民大病保险倾斜报销政策和城乡医疗救助待遇。

五、执行时间

自2022年4月1日起执行，原有相关文件与本通知要求不一致的，以本通知为准。