一、参保缴费

集中缴费期为每年的9月至12月，享受医疗保险待遇期限为缴费次年1月1日至12月31日。

二、医保待遇

（一）住院待遇

1.起付标准。一个保险年度内，首次住院医疗费用起付标准分别为：一级医院200元（政府办乡镇卫生院和社区卫生服务中心起付标准为100元）、二级医院500元、三级医院900元。一个医疗年度内第二次住院的，起付标准减半；第三次住院的，不再设起付标准。

2.报销比例。起付标准以上符合基本医疗保险政策规定的住院医疗费用，一级医院报销比例为80%（政府办乡镇卫生院和社区卫生服务中心报销比例为90%）；二级医院报销比例为75%；三级医院报销比例为60%。

3.支付限额。住院及门诊慢特病医疗费累计年度最高支付限额为15万元。

（二）门诊待遇

1.门诊慢特病待遇

（1）门诊慢特病病种

全省统一的病种（48种）：恶性肿瘤门诊治疗，骨髓增生异常综合征，血友病，白血病，再生障碍性贫血，免疫性血小板减少性紫癜，原发性血小板增多症，真性红细胞增多症，原发性骨髓纤维化，高血压病伴并发症，冠心病，肺源性心脏病，慢性心力衰竭，尿毒症透析治疗，慢性肾脏病，肾病综合征，重症肌无力，脑出血（恢复期、后遗症期），脑梗死（恢复期、后遗症期），帕金森病及帕金森氏综合征，癫痫，运动神经元病，肝豆状核变性，阿尔茨海默病，慢性阻塞性肺疾病，肺间质纤维化，系统性红斑狼疮，类风湿性关节炎，多发性肌炎（皮肌炎），系统性血管炎，脊柱关节炎（强直性脊柱炎），系统性硬化症（硬皮病），干燥综合征，糖尿病，股骨头坏死，严重精神障碍，其他精神障碍，组织或器官移植抗排异治疗，生长激素缺乏症，脑瘫、视力、听力、言语、智力、肢体等残疾儿童和孤独症儿童的康复治疗，肺结核、肺外其他部位结核，耐多药结核、广泛耐药结核（包括单耐利福平结核），慢性乙型病毒性肝炎，慢性丙型病毒性肝炎，肝硬化，神经系统良性肿瘤门诊治疗，进行性肌营养不良，人类免疫缺陷（HIV）病。

过渡期内保留的本地病种（9种）：心肌病，风湿性心脏病，脑卒中（烟雾病），脑卒中（脑血管畸形），冠状动脉搭桥术后状态，冠状动脉支架置入术后状态，血管支架植入术后状态，具有假体心脏瓣膜，苯丙酮尿症。（过渡期至2024年12月31日）

门诊药品单独支付病种（18种）：银屑病，中重度特应性皮炎，肺动脉高压，便秘型肠易激综合征（IBS-C），克罗恩病，溃疡性结（直）肠炎，脊髓性肌萎缩症，亨廷顿舞蹈病，多发性硬化，遗传性血管性水肿（HAE），C型尼曼匹克病，肢端肥大症，子宫内膜异位，黄斑病变，戈谢病，庞贝氏病，法布雷病，转甲状腺素蛋白淀粉样变性心肌病。

（2）报销政策

门诊慢特病医疗费报销比例65%。部分特殊病种报销比例：血友病75%，常规血液透析80%，腹膜透析、血液滤过70%、重度精神疾病70%，0-17周岁脑瘫、视力、听力、言语、智力、肢体等残疾儿童和孤独症儿童70%。

（3）门诊慢特病评审

参保人员向市内各二级综合及以上公立定点医疗机构提出申请，并提供以下材料：与申请病种有关的近三年二级综合及以上医疗机构或二级以上专科公立医疗机构住院病历复印件；无住院病历的，需提供二级综合及以上医疗机构、三级专科医疗机构近一年连续治疗的门诊就诊病历原件或电子病历打印件及相关检查检验报告等。

2.门诊统筹待遇。参保居民在基层定点医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用，不设起付标准，报销比例50%，一个保险年度内最高支付限额为200元。

3.“两病”门诊待遇

（1）保障范围。对不符合居民医保门诊慢特病审核标准的，可直接纳入我市城乡居民“两病”（高血压、糖尿病）门诊用药保障范围，选择一家我市二级及以下定点医疗机构作为本人的“两病”门诊用药定点并备案后，可按规定享受“两病”门诊用药待遇。

（2）报销政策。在本人“两病”门诊用药定点医疗机构门诊发生的基本医疗保险药品目录范围内降血压、降血糖药品费用，不设起付标准，报销比例为70%。

（三）大病保险待遇

1.基本政策。居民大病保险对因住院（含门诊慢特病）发生的政策范围内个人负担费用（不含个人首先自负）起付标准为1.1万元。一个年度内，居民大病保险每人最高补偿40万元。

2.特药政策。使用特药（盐酸沙丙蝶呤片、盐酸多柔比星脂质体注射液）发生的医药费用起付标准为2万元，报销比例80%，一个医疗年度内每人最高支付限额40万元。

3.三种罕见病政策。使用戈谢病、庞贝氏病和法布雷病等三种罕见病必需的特殊疗效药品的药品费支付起付标准为2万元，2万元（含）至40万元以下的部分支付80%，40万元（含）以上的部分支付85%，一个医疗年度内每人最高支付90万元。

（四）意外伤害待遇

1.意外伤害住院。参保居民因意外伤害住院，无第三方责任人的，统筹范围内住院医疗费用报销比例为50%，年度最高支付限额为6万元。

2.意外伤害门诊。参保学生因意外伤害发生的门诊急诊医疗费用，符合居民医保报销政策的费用超过100元以上的部分，由居民医保基金支付90%，一个保险年度内最高支付限额为1000元。

（五）生育保险待遇

参加居民基本医疗保险住院分娩，发生的政策范围内合规医疗费用，由居民基本医疗保险基金给予定额补助，补助标准：一孩1000元、二孩2000元、三孩3000元，超过限额的部分由个人负担，政策范围内合规费用低于补助标准的据实结算。

（六）长期护理保险待遇

1.保障人群。参保居民因年老、疾病、伤残等原因导致人体某些功能全部或部分丧失，经医疗机构规范诊疗、失能状态持续6个月或预期6个月以上，按照国家《长期护理失能等级评估标准（试行）》，经申请通过评估认定为长期护理失能等级3级及以上的重度失能人员，可按规定享受长期护理保险待遇。我市茌平区、莘县、东阿县、高唐县为居民长期护理保险省级试点，试点期限至2024年底，试点期间重点保障重度失能人员。

2.待遇标准。长期护理保险分为医疗专护、机构护理、居家护理三种护理服务形式。长期护理保险规定范围内的护理服务费用，不设起付标准，实行限额管理，即享受医疗专护的重度失能人员，在一、二、三级定点医疗机构每床日支付限额为80元、100元、120元；享受机构护理的重度失能人员，每床日支付限额为30元；享受居家护理的重度失能人员，每床日支付限额为20元。参保人员享受医疗专护待遇，不得同时享受应由医疗保险统筹基金支付的住院、门诊慢特病、“两病”门诊和普通门诊统筹待遇；享受机构护理、居家护理待遇期间，可按规定享受门诊慢特病、“两病”门诊和普通门诊统筹待遇。

（七）转外就医

参保人因病情需要转聊城市外定点医疗机构治疗的，临时外出人员省内无需备案；异地长期居住人员和跨省临时外出人员须办理备案手续，可直接联网结算。“异地长期居住人员”一次备案长期有效，享受与参保地就医相同的医保报销待遇。“临时外出就医人员”异地就医发生的住院、门诊、门诊慢特病等医疗费用首先自付比例10%，再按照本地三级定点医疗机构报销政策执行。

（八）医疗救助政策

1.医疗救助对象经基本医保、大病保险报销后符合医保政策范围内个人负担的合规医疗费用，根据医疗救助对象类别分类实施救助，分别设置年度救助限额。具体救助标准为:

（1）特困人员、低保对象及返贫致贫人口医疗救助不设年度起付线，经基本医保、大病保险报销后，政策范围内个人负担部分按70%比例给予救助,年度救助限额为3万元。

特困人员、低保对象、返贫致贫人口经基本医保、大病保险、医疗救助报销后政策范围内个人负担超过5000元以上部分按70%比例给予再救助,年度再救助限额为2万元。

（2）低保边缘家庭成员及防止返贫监测帮扶对象经基本医保、大病保险报销后政策范围内个人负担的合规医疗费用超过3000元起付标准的部分按50%比例给予救助,年度救助限额为1.5万元。

低保边缘家庭成员及防止返贫监测帮扶对象经基本医保、大病保险、医疗救助报销后政策范围内个人负担合规医疗费用超过1万元以上部分,按70%比例给予再救助,年度再救助限额为1.5万元。

2.依申请救助机制。对经认定符合因病致贫重病患者医疗救助待遇条件的，经基本医保、大病保险报销后，政策范围内个人负担医疗费超过1万元的部分，按60%的比例给予救助，年度救助限额2万元。政策范围内个人负担医疗费用可追溯至申请之月前12个月，一次身份认定享受一个医疗年度（即自然年度）的救助待遇和救助限额，一个年度内不得重复申请。