一、制定该项规划的形势和发展基础是什么？

  习近平总书记指出，社会保障是促进经济社会发展、实现广大人民群众共享改革成果的重要制度安排，是治国安邦的大问题。“十三五”时期，全市医疗保障工作坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻落实党的十八大、十九大和十九届历次全会精神，全面推进医疗保障改革发展，重点领域改革取得创新突破，体制机制进一步健全，医疗保障待遇和管理服务水平显著提升，为全市经济社会发展争创一流、走在前列作出积极贡献。 

  二、主要发展目标是什么？

  到2025年，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务，建立更加成熟定型的医疗保障制度体系，为广大人民群众提供更加公平、更加可靠、更加充分、更高质量的医疗保障，增进民生福祉，促进社会和谐。具体发展目标为：保障体系统一规范，医药服务协同高效、监管机制健全严密、保障服务水平显著提升。

  三、如何健全完善多层次医疗保障体系？

  （一）全面提升基本医疗保险参保质量。实施基本医疗保险全民参保巩固提升计划，落实用人单位和职工依法参加职工基本医疗保险的义务和责任，引导非从业人员参加城乡居民基本医疗保险。建立健全覆盖全民的参保数据库，实现参保信息实时动态管理。按照《国家医疗保障局关于加强网络安全和数据保护工作的指导意见》，在确保参保人数据信息安全的前提下，推进与公安、民政、财政、人社、住建、卫生健康、教育、司法、市场监管、税务、大数据、残联等部门的信息共享，实现精准扩面，避免重复参保，全面提升参保质量。深化医疗保险费征缴体制改革，根据国家、省部署推进征收方式优化完善，理顺各级政府参保缴费、政府补助、困难人群资助参保等管理机制，依法落实政府、用人单位、个人、社会的医疗保障权利、义务、责任。2025年建立基本医保参保监测机制，实现常住人口应保尽保。

  （二）优化医疗保障筹资机制。完善筹资分担和调整机制。落实全省统一规范的职工医保缴费基数政策和基本医疗保险基准费率制度。稳步提高居民基本医保筹资水平，保持财政补助、个人缴费稳定在2：1以内。完善长期护理保险多渠道筹资机制。加强财政对医疗救助的投入，强化市县两级事权与支出责任，拓宽社会捐助、彩票公益金等医疗救助筹资渠道，确保医疗救助政策全面落实到位。巩固提高统筹层次。按照参保范围、筹资标准、待遇水平、基金管理、经办服务、信息管理“六统一”的标准，全面夯实基本医疗保险市级统筹基础，落实属地监管责任，强化统筹层次提高后的有序就医管理。巩固基本医疗保险基金市级统筹成果，推进由市级医保经办机构统一核算基金收支。促进大病保险、长期护理保险、医疗救助统筹层次与基本医疗保险统筹层次相协调。探索推进市级以下医疗保障部门垂直管理。

  （三）完善医疗保障待遇机制。落实基本医疗保险待遇清单制度。严格执行医疗保障待遇基本清单规定的医疗保障基本政策、基金支付范围和标准，稳妥清理超出医疗保障待遇清单授权范围的政策，防止过度保障和保障不足，促进公平统一。建立重大政策调整备案机制，规范各级政策决策权限，未经批准不得出台超出清单授权范围的政策。建立健全医保待遇清单执行情况监控机制。合理确定基本医疗保险待遇保障水平。坚持职工和居民分类保障、待遇与缴费挂钩，健全基本医保待遇调整机制。

  巩固基本医疗保险住院保障水平，合理设置不同级别医疗机构住院费用报销比例，促进分级诊疗制度实施。建立门诊共济保障机制，改革职工基本医保个人账户，全面实施普通门诊统筹，提高门诊慢特病保障水平，到2025年，居民普通门诊报销额度在“十三五”末基础上平均提高50%左右，门诊慢特病医保支付比例不低于65%。

  规范补充医疗保险制度。稳步提高职工和居民大病保险待遇水平，提升重特大疾病保障能力。改革大病保险承办机制，完善承办商业保险机构盈亏动态调节机制。规范完善职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助、企业补充医疗保险制度。

  完善医疗救助制度。科学确定救助对象、范围和标准，与社会救助数字平台进行对接，实现医疗救助对象精准识别。规范医疗救助保障范围，完善重点救助对象参保缴费补助政策，稳步提高年度医疗救助限额，建立预防和化解因病致贫返贫长效机制，巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果，与乡村振兴战略有效衔接。强化基本医保、补充医保、商业保险和医疗救助制度衔接，梯次减负，提升困难人员大病医疗费用综合保障水平。加强医疗救助和临时救助、应急救助、慈善救助等社会救助政策协同，筑牢民生托底保障防线。

  稳步推进长期护理保险制度试点。适应经济发展水平和老龄化发展趋势，全面推行职工长期护理保险，开展居民长期护理保险试点，优化长期护理保险筹资结构，健全完善不同失能等级和护理模式管理服务标准体系。建立居民长期护理保险制度，2025年实现居民长期护理保险全覆盖。

  落实重大疫情医疗救治费用保障机制。落实特殊群体、特定疾病医药费豁免制度和医保基金应急预付制度，在突发重大疫情时，实施医保基金应急预付，实行先救治、后付费，确保定点救治医疗机构不因资金问题影响救治。对特殊群体、特定疾病有针对性的免除医保目录、支付限额、用药量等限制性条款，实施医疗保障、政府补助、医疗机构减免等综合保障措施，减轻群众后顾之忧，确保患者不因费用问题影响就医。

  （四）加快发展商业健康保险。鼓励商业保险机构加强产品创新。开发医疗、疾病、康复 、照护、生育等领域综合性健康保险产品和服务。鼓励将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入商业健康保险保障范围。鼓励商业保险机构与医疗机构合作开展健康管理服务，将老年人常见慢性非传染性疾病的健康管理纳入保障范围。打造“医保＋商保”融合发展模式。厘清基本医保责任边界，鼓励商业保险机构探索实施与基本医疗保险、大病保险相衔接的普惠型商业医疗保险，保障医保目录外用药大额支出，对困难群众提供保险优惠，补齐多层次医疗保障体系中商业医疗保险的短板，提升参保群众医疗保障水平。推动基本医疗保险与商业医疗保险一站式受理、一窗式办理。建立健全参与基本医疗保险、大病保险、职工大额、长期护理保险等经办的商业保险机构绩效评价机制。加强商业健康保险监管。聚焦产品设计、销售、赔付等关键环节，建立信用管理协同机制，探索将医保定点医药机构发生的商业健康保险费用一并纳入监控范围，建立共建共治共享的医保治理格局，规范商业保险机构承办大病保险业务。

  （五）支持医疗互助有序发展。明确各类医疗互助的定位性质。强化制度建设，加强监督管理，支持工会等社会团体、互助平台开展多种形式的医疗互助活动，更好满足人民群众对医疗互助保障的新需求。加强医疗互助与基本医疗保险的衔接，推动信息共享，发挥协同效应，稳步提高重大疾病患者保障水平，合力防范因病致贫返贫风险。

  四、如何优化医疗保障协同治理体系？

  （一） 改进医疗保障支付机制。完善医保目录动态管理机制。严格落实国家医保药品目录，2022年完成省级增补药品消化，进一步规范中药饮片、中药配方颗粒和治疗性医疗机构制剂使用和医保支付管理。推进医保诊疗项目管理改革，落实全省医保诊疗项目、医疗服务设施目录。推进医用耗材准入管理，将临床效果好、经济性评价优的医用耗材纳入医保支付范围。以谈判药品、集采药品、高血压和糖尿病“两病”门诊用药支付标准为切入点，逐步推动药品目录管理和支付标准相衔接。

  深入推进医保支付方式改革。加强医保基金总额预算管理。2021年按疾病诊断相关分组（DRG）付费在试点医疗机构率先运行，逐步扩大DRG付费医疗机构范围。推进门诊支付方式改革，将按人头付费与慢性病管理相结合，建立健全复合式门诊支付机制。推进日间手术医保支付，探索适合中医药特点的医保支付方式。探索医疗服务与药品分开支付方式改革，开展紧密型医共体居民医保基金总额付费试点，完善对互联网定点医疗机构医保基金支付方式和结算管理机制。2025年建立普通住院按疾病诊断相关分组付费，医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，门诊慢性病按人头付费的多元复合式医保支付方式。

  建立健全医保支付谈判协商机制。平衡医保基金和医疗机构利益，构建多方利益趋同的新型服务供需格局。完善“以收定支、收支平衡、略有结余”的总额预算编制机制，深化住院与门诊、药品（医用耗材）与医疗服务、统筹区内就医与转外就医等之间的分项预算机制。建立针对不同支付方式的医疗服务行为监督管理办法，健全与医疗质量、协议履行绩效考核结果相挂钩的激励约束机制，规范医保基金预付、结算管理机制。 

  加强医保定点医药机构协议管理。落实国家医疗机构和零售药店医疗保障定点管理办法，加强医保协议管理，完善配套政策措施，优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序，优化医保定点医药机构布局，将更多符合条件的基层医疗机构纳入定点管理。支持“互联网+医疗”等新服务模式发展，将符合条件的互联网医院纳入医保协议管理，满足群众便捷化医药服务需求。加强考核监督，完善考核办法，强化评价结果使用，健全激励约束及退出机制，促进定点医药机构加强内部管理，提高技术水平和服务质量。健全医药机构与经办机构间信息沟通机制，促进医保管理精细化。

  （二） 完善医药价格形成机制。深化药品、医用耗材集中带量采购制度改革。加强对集中采购机构的统一指导，完善药品、耗材集中采购工作机制。推动集中带量采购成为主导模式。建立规范、协同、高效的集中带量采购政策体系，以信息化、精细化管理推进集中带量采购常态化、制度化。完善医保支付标准、医保资金结余留用与集中采购协同机制。推进建立医保基金与医药企业直接结算机制。

  完善药品和医用耗材价格治理机制。全面建立定点医疗机构药品和医用耗材采购价格信息监测机制，推进交易价格信息共享，借助信息化手段实施医药价格监测，开展价格异常变动分析和预警。强化监测结果应用，灵活运用成本调查、函询约谈、信用评价、信息披露、价格指数、挂网规则等管理工具，对药品、医用耗材价格实行常态化监管，坚持质量优先、价格合理原则，遏制药品、医用耗材价格虚高。推动中药材互联网交易。

  完善医疗服务价格形成机制。深化医疗服务价格改革，建立目标导向的价格项目管理机制，使医疗服务价格项目更好计价、更好执行、更好评价，适应临床诊疗和价格管理需要。加强医疗服务价格宏观管理，平衡医疗事业发展需要和各方承受能力，在总量范围内突出重点、有升有降。加强医疗服务价格分类管理，对普遍开展的通用项目，管住管好价格基准。对技术难度大的复杂项目，尊重医院和医生的专业性意见建议，更好体现技术劳务价值。建立灵敏有度的医疗服务价格动态调整机制，开展调价评估，稳妥有序调整医疗服务价格，支持公立医疗机构提高医疗服务收入占比。优化新增医疗服务项目价格管理，保障患者及时获得更具临床价值、更有成本效益的医疗服务。

  （三） 优化医药服务供给体系。增强医药服务可及性。发挥医保基金战略购买作用，促进医疗资源优化配置。完善区域医疗卫生规划，促进城市三级医院、县级医院和基层医疗机构分工协作，加快建设现代医疗服务体系，切实增强基层全科医疗服务能力。进一步优化医疗资源布局，支持大型公立医疗机构在县乡建设分支机构，支持县级医院紧密型医共体建设，扩大社会办医疗机构医保覆盖面，运用远程医疗技术促进优质医疗资源向基层下沉，促进人工智能等新技术的合理运用，提升医疗资源有效供给。支持护理、儿科、老年科、精神科等紧缺专业提升医疗服务能力。建立药品使用监测机制，落实医保谈判药品使用政策，引导定点医药机构优先配备使用医保目录内药品、国家基本药物、集中带量采购药品。支持优质仿制药研发和使用，促进仿制药替代。完善药品处方流转平台，发挥执业药师作用，为购药者提供药学服务，支持零售药店向患者提供药品保障。

  促进医疗服务能力提升。完善医疗机构考核评价体系，强化政府投入与公立医疗机构绩效考核结果挂钩机制，推进收入分配制度改革，激励约束医疗机构提升医疗服务质量和效率，通过明确细化各病种诊疗规范、用药指南、临床路径，运用电子病历、知识库、智能审核、处方点评等方式，规范医疗机构和医务人员诊疗行为，使用适宜技术和药物，合理诊疗，因病施治，提升医疗服务有效供给能力。促进定点医药机构行业行为规范、成本控制和行业自律，完善适应医保支付的医疗机构医保管理制度。

  提高医药产品供应和安全保障能力。严格药品质量监管，协同推进药品、医用耗材追溯监管，保证药品安全。支持药店连锁化、专业化、数字化发展，发挥药店的独特优势和药师的作用。

  强化协商共治机制。探索建立医保经办机构、参保人代表、医院协会、医师协会、护理协会、药师协会、药品上市许可持有人、药品生产流通企业等医保利益相关方定期协商机制，促进医药领域各利益主体协同发展。

  （四）健全医保基金监管体制机制

  依法推进医保基金监管体制改革。强化定点医疗机构在规范医疗服务行为、合理使用医保基金和执行医保政策法规等方面的主体责任，建立基金使用自查自纠制度，健全考核评价体系。充分发挥医保基金监管工作联席会议制度作用，加强部门联合执法、联合惩戒，综合运用司法、行政、协议等手段，以零容忍态度严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为，严惩重罚欺诈骗保的单位和个人。建立健全医保基金监管问题线索向纪检监察机关移送制度，强化基金使用的监督考核与执纪问责，健全打击欺诈骗保行刑衔接机制，严肃追究违法违规单位和个人责任。健全医保基金监管执法体系。加强执法稽核人员配备，推动建立市县两级医保基金稽核队伍。

  健全完善监督检查制度。全面实行“双随机一公开”检查制度，完善智能监控、日常巡查、多部门联合检查、飞行检查、重点检查、专家审查等相结合的医保监督检查制度，规范启动条件、检查内容、工作要求和工作流程，确保公开、公平、公正。各级医保行政部门加强案件查办、法制审核工作，配置执法车辆、执法设备，加强执法档案管理，持续开展医疗保障执法规范化、标准化建设活动。建立和完善政府购买服务制度，引入商业保险机构、会计事务所等第三方力量，协助查办欺诈骗保案件，探索实行按服务绩效付费，提升基金监管专业化、科学化、精准化水平。

  全面建立医保智能监控制度。按照省局统一规划，2021年建成定点医药机构医保智能监控平台。推广应用身份认证、视频监控、大数据筛查分析、互联网监管等信息技术手段，加强对医保定点医药机构价格收费、药品耗材购销存、医疗服务行为、处方流转和医疗费用结算等实时监控。全面建立医保部门与定点医药机构信息对接机制，加强定点医药机构医药费用监测，定期分析医疗机构医药费用和财务收支结构，2022年完成医保信息系统与全市各级定点医药机构信息系统的对接，实现事前提醒、事中预警、事后审核全方位、全流程、全环节监管。

  建立医疗保障信用管理制度。分类建立定点医药机构、医药企业、医保医师（药师、护师）和参保人员的医保信用管理制度，强化守信激励、失信约束。实行医保信用评价与日常检查、医保费用总额预算、医保协议管理、综合绩效考核结果挂钩。建立失信医药机构、医保医师（药师、护师）、参保人员约谈制度，依法依规实施失信联合惩戒。

  完善社会监督制度。支持社会各界参与医疗保障基金监管，鼓励行业协会开展行业规范和自律建设，制定并落实自律公约，促进行业规范和自我约束。建立医保基金社会监督员制度，强化社会监督。完善欺诈骗保举报奖励制度，规范受理、检查、处理、反馈等工作流程和工作机制。健全信息披露制度，依法依规向社会公开医保基金收支结余和收益情况、定点医药机构医药费用、药品耗材采购价格、医疗服务价格、人均住院天数、次均住院费用、违规失信等信息。健全完善医疗保障舆情分析制度、基金监管要情报告制度。建立医保基金监管曝光台，公开曝光重大典型案例。

  加强医疗保障基金风险预警。建立医疗保障基金中长期精算管理机制，保证基金收支平衡、合理结余、稳健运行。统一规范个人账户基金管理。定期编制医疗保险精算分析报告，对基金收支风险、政策调整、制度改革进行评估分析，推动风险监测从事后评估逐步向以精算预测为基础的事前预警过渡，有效防范和化解医保基金运行风险。2024年本地化部署应用基于管理信息系统建立的精算分析模型，构建收支平衡长效机制。建立基金运行风险监测指标体系，加强基金运行分析和风险预警，防范基金运行风险。

  加强基金预算绩效管理。科学编制医疗保障基金收支预算，探索开展跨区域医保基金预算试点。完善医疗保障信息平台业务财务一体化管理机制，建立健全统计数据直接来源于业务生产数据库的管理机制。建立基金预算绩效评价指标体系，建立医疗保障基金运行定期分析制度，科学评价医疗保障基金管理效能，强化基金运行监控、评价和结果运用。

  五、如何构筑坚实的医疗保障管理服务支撑体系？

  (一）优化医疗保障公共服务。完善医疗保障经办管理服务体系。完善经办管理制度，推进医疗保障公共服务标准化、规范化、一体化建设。大力推进医保经办服务向基层便民服务中心、党群服务中心及医疗机构等服务平台延伸，配备工作设施，将所需经费纳入财政预算，补齐基层医疗保障公共管理服务能力配置短板，提高医疗保障经办管理服务可及性。医保便民服务站点进一步向基层延伸，打通服务群众“最后一公里”。推动医疗保障服务纳入网格化服务管理，网格员协助开展医疗保障服务工作。支持有条件的地方探索利用社会资源，将服务站（点）延伸到金融机构、商业保险公司等网点。统一规范基层医保服务站（点）服务内容清单、服务标准规范，实现医保经办管理服务无缝衔接。加强医疗机构医保管理服务体系和制度建设，提升医保政策执行水平。建立健全经办管理服务绩效管理体系与激励约束机制，提高经办管理服务能力和效率。推进相关标准与卫健、市场监管、税务、银保监等部门的衔接。    

  提升经办管理服务质量。深入实施流程再造，统一规范经办规程，积极探索基本医疗保险、大病保险、医疗救助、商业健康保险、医疗互助等医疗保障业务一站式服务、一窗口办理、一单制结算。推进医保经办业务“网上办”“掌上办”，将医保公共服务事项全面接入一体化政务服务平台，实现高频服务事项“跨省通办”，提高运行效率和服务质量。加快推进“互联网+医保”服务，强化健康服务管理，实现在线复诊、慢性病续方、线上医保结算全流程服务。深化医疗保障系统行风建设，健全完善医疗保障经办机构组织机构、业务运行、基金财务管理、信息系统等内部控制制度体系，加强稽核内控机构建设，落实协议管理、费用监控、稽查审核责任。

  完善异地就医直接结算。完善异地就医业务经办、基金支付和信息维护岗位职责，确保基金安全和信息安全。积极推进门诊费用跨省直接结算试点、异地就医备案自助办理、省内异地就医门诊统筹直接结算等工作，加强宣传引导，努力提高联网直接结算率。推进省内定点医疗机构和零售药店实现“一卡通行”。

  （二）推动智慧医保、数字医保发展。高标准建设医疗保障信息平台。建设统一、高效、兼容、便捷、安全的医疗保障信息平台，2021年底完成信息平台建设上线运行。积极推进医保骨干网络建设，建立纵向医保骨干网络，实现市、县、乡三级连通。

  构建“互联网＋”综合保障服务体系。加快市级互联网医保大健康服务平台建设，推进资源开放，加快数字赋能，推动医保、医疗、医药线上线下融合发展，创新发展“互联网＋医保＋医疗＋医药”综合保障服务模式，探索开展线上复诊、线上续方、处方流转、医保支付、药品配送等全链条医保服务。推动智慧中药房建设，促进中药饮片采购存储、处方流转、医保结算、调配煎煮、集中配送、标准质量管理一体化发展。

  深化医保电子凭证应用。进一步提升医保电子凭证覆盖率，2021年实现定点医药机构全覆盖，2025年全市参保群众激活率不低于80%。积极推动医保电子凭证在定点医疗机构使用，推进医保电子凭证在家庭共济、混合支付和信用就医等业务场景的应用。依托医保电子凭证线上核验能力，开展人脸识别、身份核验、刷脸支付等应用，解决部分老年人在就医购药过程中不会上网、不会使用智能手机的问题，切实保障老年人安全享受医保智能化服务。加强医保服务终端管理，推进医保基金支付安全环境建设，实现网络接入、机具终端和结算介质的全方位管理。

  推动数据应用创新。加快医保数据治理体系建设，加强数据标准化、元数据和主数据管理工作，定期评估数据治理能力成熟度。建立覆盖全业务链条的数据采集、传输和汇聚体系，围绕宏观决策、政策仿真、公共服务和风险防控等主题，强化业务场景数据建模，深入挖掘数据价值，加强大数据开发，突出应用导向，为基层医保部门、医疗机构赋能，为科学决策、精细治理提供数据支撑。构建医保区块链平台，推进物联网技术在医保信息平台的广泛应用，推动人工智能在医保业务经办、公共服务、基金监管、科学决策等领域的应用。推进政务数据共享交换，积极对接市级政务数据共享平台，提高医保数据资源共享和开放水平。

  加强网络安全管理。按照《国家医疗保障局关于加强网络安全和数据保护工作的指导意见》，落实网络安全工作责任制，健全完善网络安全制度规定，加强医保信息系统、数据等安全管理，建设网络安全综合管控平台，持续开展网络安全动态预警监测和风险评估，建立常态化网络安全检查和应急演练工作机制，提升安全防范和处置能力。加强数据安全管理，落实登记保护、密码测评等规定，规范数据管理和应用权限，依法保护参保人员基本信息和数据安全。

  （三）持续推进医疗保障人才队伍建设。强化人才培养。实施医疗保障人才培养工程，坚持德才兼备、以德为先、任人唯贤方针，努力广聚人才，大力做好引才、育才、用才工作。坚持引进与培养并重，招考、选调药学、临床医学、精算统计、信息、法律等专业人员充实到医保系统中。定期对定点医药机构、参保单位开展医保政策、业务技能等专题培训，强化知识更新，提高改革创新、政策落实能力。

  加强干部队伍建设。开展干部轮岗交流、跨部门交流，完善监督考核和奖惩机制，锻造一支讲政治、有正气、懂业务、敢担当、善创新的高素质、专业化医疗保障干部队伍。推进医疗保障经办机构法人治理，积极引入社会力量参与经办服务，探索建立共建共治共享的医保治理格局。