聊城市生育保险和职工基本医疗保险

合并实施办法

第一章 总则

第一条　为了维护参保职工的合法权益，保障女职工生育期间的基本生活和基本医疗需求，根据《中华人民共和国社会保险法》、《女职工劳动保护特别规定》、《山东省全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案》（鲁政办发〔2019〕27号），结合本市实际，制定本办法。

第二条  本办法适用于本市行政区域内的城镇所有企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、其他组织和有雇工的个体工商户（以下统称用人单位）及其职工。

　　国家、省驻聊单位及其职工的生育待遇按照本办法执行。

第三条  医疗保障部门负责本行政区域内两项保险合并的实施工作。两项保险经办管理统一由基本医疗保险经办机构负责,经费列入同级财政预算。

财政、人力资源社会保障、卫生健康、税务等部门应当按照各自职责，做好本办法的实施工作。

第二章　两险合并实施后的征缴

第四条　统一进行参保登记。参加我市职工基本医疗保险的在职职工同步参加生育保险，统一医疗服务管理、统一经办和信息服务。医疗保险关系、生育保险关系不在同一统筹地区的，原则上生育保险随医疗保险参保缴费。

第五条  统一基金征缴和管理。生育保险基金并入职工基本医疗保险基金，两项保险统一征缴，基金合并运行，统筹层次一致。按生育保险和职工基本医疗保险费率之和确定新的职工基本医疗保险费率。按照医疗保险缴费基数核定新的缴费基数。

用人单位以本单位职工工资总额为基数，参保机关事业单位以9.3%的比例缴纳新的职工基本医疗保险，其中用人单位缴纳7.3%，个人缴纳部分仍为2%。其他用人单位以10%的比例缴纳新的职工基本医疗保险，其中用人单位缴纳8%，个人缴纳部分仍为2%。

第六条  生育保险基金收入不再单列,在职工基本医疗保险统筹基金待遇支出中设置生育待遇支出项目。根据职工基本医疗保险基金支出情况和生育待遇的需求,按照收支平衡原则,适时调整费率和生育待遇。

第七条  用人单位应当在本办法施行后30日内，新建单位在取得营业执照或者获准成立后30日内，到社会保险经办机构办理职工医疗保险登记，按月向社会保险经办机构如实申报并缴纳新的职工医疗保险费。

第八条  职工基本医疗保险基金严格执行社会保险基金财务制度。及时调整会计核算科目和报表体系，不再单列生育保险基金收入，在职工基本医疗保险统筹基金待遇支出中设置生育待遇支出项目，记录生育医疗待遇、生育津贴支出的具体情况。　　

第九条　职工基本医疗保险基金的管理和监督按照社会保险基金管理监督的有关规定执行。建立健全基金风险预警机制，加强内部控制，强化基金监督，确保基金安全运行。

第三章　生育保险待遇

　　第十条　具备下列条件的在职职工，享受生育保险待遇：

　　（一）符合国家计划生育政策生育或者实施计划生育手术；

（二）用人单位参加职工基本医疗保险并按时足额缴纳的,其职工享受生育医疗费待遇执行我市医疗费用免责期政策。

职工生育时连续足额缴费不满１年的,待用人单位连续为职工足额缴纳医疗保险费用满１年后,由医疗保险基金补支职工生育津贴。

第十一条  生育保险待遇包括下列各项：

女职工产假期间的生育津贴；

女职工生育发生的医疗费用；

职工实施计划生育手术发生的医疗费用；

与生育保险有关的其他项目费用。

第十二条  职工生育津贴按照 《女职工劳动保护特别规定》《山东省女职工劳动保护办法》和 《山东省人口与计划生育条例》有关规定执行。增加的产假、护理假,视为出勤,工资照发,福利待遇不变。

生育津贴按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资计发。机关事业单位参保女职工产假工资仍按原渠道解决。生育津贴和工资不能重复享受。

其他用人单位参保女职工生育津贴支付期限按照以下标准执行：正常生育的产假为98天；难产的，增加产假15天；生育多胞胎的，每多生育1个婴儿，增加产假15天；怀孕未满4个月流产的，产假15天；妊娠4个月以上流产、引产的，产假为42天。

第十三条　生育医疗费用包括女职工因妊娠和生育发生的诊断费、检查费、治疗费、接生费、手术费、住院费和药费等符合生育待遇支付范围的。

　　女职工妊娠期合并症及因其他疾病发生的医疗费，按照本市基本医疗保险有关规定执行。

　　第十四条　计划生育手术医疗费用包括职工实施计放置（取出）宫内节育器、流产术、引产术、绝育及绝育术后的复通手术以及实施上述手术引发的并发症等发生的医疗费用。计划生育手术医疗费实行定额支付。

第十五条　参保男职工的未就业配偶，符合计划生育政策规定生育，未享受生育医疗费待遇的,按照职工生育医疗费标准的50%享受生育补助金。　

　第十六条　市医疗保障、卫健、财政等部门可根据基金承受能力和生育医疗费用需求，对生育保险待遇支付范围和支付标准作适当调整。

第四章　医疗服务管理

　　第十七条　两项保险合并实施后，实行统一定点医疗服务管理。社会保险经办机构与定点医疗机构签订相关医疗服务协议时，要将生育医疗服务有关要求和指标增加到协议内容中，并充分利用协议管理，强化对生育医疗服务的监控。生育医疗费用实行定额管理，由社会保险经办机构与定点医疗机构直接结算。定额标准随生育医疗费用需求和基金承受能力等适时调整。

　　第十八条  参保职工可以自主选择定点医疗机构进行产前检查和住院分娩、实施计划生育手术。在定点医疗机构发生的需由医疗保险基金负担的生育医疗费用，由医疗保险经办机构与定点医疗机构直接结算，超出生育医疗费支付范围和支付标准的，超出部分由个人负担。

　　第十九条　定点医疗机构提供生育、计划生育手术等服务时，应认真审核有关证件和资料，不得将不符合国家计划生育政策生育或者实施计划生育手术纳入医疗保险基金支付范围。　　 

第五章　附则

　　第二十条　用人单位依照本办法应当参加职工基本医疗保险而未参加的，医疗保障部门责令其改正，并按照《社会保险费征缴暂行条例》给予处罚。用人单位未参加职工基本医疗保险期间的生育待遇，由用人单位依照本办法的生育待遇项目和标准支付。

　  第二十一条　本办法自2020年1月1日起施行。

       生育保险保障内容包括生育医疗费用和生育津贴，而生育医疗费用的产生即生育行为的发生是在医院，尽管不是疾病，但也符合就医规律。由此，生育保险和医疗保险的保障确有重合之处，而实际操作中疾病治疗费用和生育医疗费用的分别支付也比较困难或者说必要性不大。例如，当孕期的女性在检查中发现的其他病症需要进行治疗，或是产期哺乳期的女性产生了因生育导致其他的并发症时，此时的治疗费用应该是由生育保险基金支付还是医疗保险基金支付便产生了疑问。因此，两项保险合并实施是符合生育行为与医疗行为的发生规律的，也是对管理效率的提升。这一优势在试点报告中已经充分说明，两险合并一方面基金总量上实现了加总以及基金间的互相调剂，另一方面扩大了生育保险的覆盖对象，从而有助于扩大整个基金池，提高风险保障能力。

     截止2019年12月8日，没有接到、收到有关单位和社会各界人士对该实施办法的意见建议。