关于规范统一门诊慢特病基本病种 有关问题的通知 

各县（市、区）医疗保障局、财政局、卫健委，度假区社保 中心，财政局、卫计局，各定点医疗机构： 

为贯彻落实《关于规范统一全省门诊慢特病基本病种提 高慢特病医疗保障能力的通知》（鲁医保发〔2022〕42 号） 文件要求，推动建立更加公平适度的门诊基本医疗保障待遇 机制，进一步减轻群众门诊医疗费用负担，现就规范我市门 诊慢特病基本病种及管理有关事项通知如下。 

一、统一我市门诊慢特病基本病种 

（一）执行全省统一的门诊慢特病基本病种。全市职工、居民门诊慢特病执行全省统一的 48 种门诊慢特病基本病种。 （见附件 1，以下简称《门诊慢特病基本病种目录》） 

（二）过渡期内保留超出省规定病种目录的病种。2024 年 12 月 31 日前，为门诊慢特病病种调整过渡期。期间，除 严格执行《门诊慢特病基本病种目录》外，保留我市超出省 规定的门诊慢特病病种（见附件 2）。自 2025 年 1 月 1 日起， 执行全省统一的《门诊慢特病基本病种目录》，超出省规定 病种不再鉴定，已鉴定人员不再享受门诊慢特病报销。 

二、科学设定待遇保障水平 

（一）明确年度起付标准和支付限额。新增门诊慢特病 病种（见附件 3）设定年度起付标准和支付限额。职工、居 民门诊慢特病基本医保年度累计起付标准分别为 600 元、500 元（指纳入统筹费用），由参保人自负。新增门诊慢特病实 行按病种限额，同时身患多种慢特病的患者，其限额为所患 慢特病病种限额之和。一个年度内，参保人员在定点医药机 构发生的住院、普通门诊统筹和门诊慢特病医疗费用（含按 药品单独支付政策），合并使用统筹基金最高支付限额。 

（二）明确报销比例。门诊慢特病患者在本市门诊慢特 病定点医疗机构发生的与病种相关的、纳入统筹的门诊费用 纳入门诊慢特病报销范围，其中在职职工基金支付比例为 85%，退休职工为 90%，居民基金支付比例为 65%，部分特殊 病种基金支付比例按原政策执行。 门诊慢特病医疗费用经基本医保报销后医保政策范围 内个人自付部分、起付标准以下和支付限额以上的费用，按 规定纳入大病保险（含职工大额医疗补助）和医疗救助保障范围。 

三、加强监督管理 各级医保部门及经办机构要强化定点医疗机构在慢特 病认定、规范诊疗、合理使用医保基金等方面的责任，加强 对慢特病病种认定、医疗服务行为的日常管理和监督检查， 引导医疗机构优化内部管理，创新服务模式，提高门诊患者 就医结算便捷度。加强对门诊慢特病医疗费用的审核，充分 利用医保智能监控系统实现医疗费用初审全覆盖，并不断提 高复审抽查比例。对利用门诊慢特病政策骗取医保基金的， 一经查实，依法依规严肃处理，涉及犯罪的要移交相关部门。 

四、做好医保经办服务 各级医保经办机构要按照“四最”“六统一”的要求， 进一步简化经办服务流程，推动经办服务下沉，慢特病病种 认定原则上由符合条件的定点医疗机构“一站式”办理，医 保经办机构确认备案后按规定享受相应的医保待遇。

对长期 异地居住人员等无法在参保地医疗机构直接办理的，可通过 “爱山东”APP、“鲁医保”小程序及“山东省政务服务一网 通办”平台等方式网上办理认定业务，提高异地居住人员办 理业务便捷性。 对纳入门诊慢特病及门诊单独支付药品的病种，在定点 双通道药店通过处方流转购药的，要按照《关于进一步做好 国家医保谈判药品“双通道”管理机制有关事项的通知》（鲁 医保函〔2022〕27 号）等有关规定做好费用结算工作。

统一规范门诊慢特病基本病种工作是贯彻落实党的二 十大精神，坚持以人民为中心的发展思想，着力解决人民群 众急难愁盼问题的重要举措。各级医保部门要高度重视，要 加大对政策解读力度，做好宣传解释，争取广大参保群众理 解支持，营造改革良好氛围，推动工作顺利实施。各级医保 部门工作人员及医疗机构相关人员要做好传染类疾病患者 个人信息保护工作。  我市原有政策内容与本通知不一致的，按照本通知规定执行。  

聊医保发【2023】13号关于规范统一门诊慢特病基本病种有关问题的通知.pdf