各县（市、区）医疗保障局、财政局，度假区社保中心、财政局：

为进一步完善职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，提高基本医疗保障水平，减轻参保职工普通门诊医疗费用负担，根据《山东省人民政府办公厅关于印发山东省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知》（鲁政办发〔2021〕22号）、《聊城市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》（聊政办字〔2022〕26号）规定，自2023年1月1日起，在全市建立职工基本医疗保险普通门诊统筹制度（以下简称“职工普通门诊统筹”）。为顺利推进制度实施，现就有关事项通知如下。

一、实施范围

职工普通门诊统筹适用于我市统筹区域内参加职工基本医疗保险统账结合模式的在职职工和退休人员。

二、基本原则

职工普通门诊统筹遵循保基本、可持续、统筹共济的基本原则。

三、保障范围

职工普通门诊统筹的保障范围包括，参保人员因治疗常见病、多发病在普通门诊统筹定点医疗机构发生的符合基本医疗保险药品目录、医用耗材目录、医疗服务项目目录范围的普通门诊医疗费用（不包括门诊慢特病，下同）。在职工普通门诊统筹定点医疗机构以外发生的普通门诊医疗费用，可用个人账户金支付或个人自付，统筹基金不予支付。

四、资金来源

职工普通门诊统筹所需资金由职工基本医疗保险统筹基金列支，实行市级统筹，统收统支。普通门诊统筹基金单独核算，不计入基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额。

五、医疗待遇

（一）待遇享受。职工普通门诊统筹待遇等待期和待遇享受期，统一按照鲁医保发〔2021〕54号文件有关要求执行，未缴费期间不享受普通门诊统筹待遇。在职转退休人员，自医保办理在职转退休手续次月起享受退休职工门诊统筹待遇。

（二）待遇支付。在一个自然年度内，参保人员在统筹区内普通门诊统筹定点医疗机构就医，年度起付标准为一级定点医疗机构200元，二级400元，三级800元。在不同级别的普通门诊统筹定点医疗机构就医，起付标准实行累计补差计算。参保人员普通门诊发生的政策范围内医疗费用，在起付标准以上至最高支付限额以下的部分，在职职工在一、二、三级普通门诊统筹定点医疗的基金支付比例分别为70%、60%、50%；退休职工在一、二、三级普通门诊统筹定点医疗机构的基金支付比例分别为75%、65%、55%。医疗保险统筹基金年度最高支付限额为2000元。符合基本医保药品目录范围的中草药，报销比例提高2%。

参保人员就医发生的政策规定范围内普通门诊医疗费用，起付标准以下或者最高支付限额以上部分由个人账户或者现金支付，不纳入基本医疗保险、大额医疗救助、职工大病保险的保障范围。起付标准以上、最高支付限额以下部分，属于个人自付的，由个人账户或者现金支付。起付标准、支付比例和最高支付限额根据经济社会发展情况及基金支撑保障能力逐步进行提高。

（三）门急诊费用。参保人员急诊留观转住院的，住院前发生的政策范围内的急诊留观医疗费用与住院费用合并计算（按当次住院报销）；急诊留观治疗超过72小时因无床位无法转住院治疗的按照一次住院报销，其他情况由门诊统筹基金支付；在门急诊抢救无效死亡的，其政策范围内医疗费用按照一次住院报销。

（四）待遇界定。参保人在非普通门诊统筹定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用，统筹金不予支付。参保人住院期间或享受长期护理保险医疗专护待遇期间，不享受普通门诊统筹待遇。门诊慢特病人在普通门诊发生的与审批病种相关的医疗费用，按门诊慢特病有关规定报销；治疗审批病种以外的医疗费用，按普通门诊统筹规定报销。普通门诊医疗费用已由职工个人账户支付的，门诊统筹基金不再支付。

（五）异地就医管理。符合我市异地就医要求，办理异地就医备案手续的参保人员，可申请办理普通门诊费用异地直接结算业务。其中，异地长期居住人员办理异地备案手续时同步开通异地就医普通门诊直接结算服务，在备案的就医地选择开通跨省门诊费用直接结算的定点医疗机构就诊，发生的政策范围内普通门诊费用可直接联网结算，执行就医地规定的支付范围，执行参保地普通门诊起付标准、支付比例和最高支付限额等报销政策。符合条件的临时外出就医人员，可同步开通异地就医普通门诊直接结算服务，在备案的就医地选择开通跨省门诊费用直接结算的定点医疗机构就诊，发生的政策范围内普通门诊费用可直接联网结算，个人首先自付10%，起付标准、支付比例和最高支付限额等执行参保地三级普通门诊统筹定点医疗机构报销政策，起付标准、最高支付限额与参保地医疗费用累计计算。参保人员在异地定点医疗机构发生的门（急）诊费用，符合报销条件但未进行联网结算的，可持医疗机构收费有效票据和费用清单回参保地医保经办机构报销。

(六）按单建统筹模式参保的人员在按照规定补足比例差额部分后转为统账结合模式参保的，可自补交费用后次月起享受门诊统筹待遇（具体补交办法另行制定）。

六、医疗服务与定点结算管理

（一）定点管理。职工医保门诊统筹医疗机构实行定点管理，市医疗保障部门按照区域规划、总量控制的原则，在本市基本医疗保险定点医疗机构中审核确定普通门诊统筹定点医疗机构。普通门诊统筹定点医疗机构应满足以下条件：具有本市基本医疗保险定点医疗机构资格；实施药品零差价；政府办医院及其所属社区医疗服务中心；按要求配备计算机信息系统并与医保信息系统联通。根据职工门诊统筹基金收支情况和群众就医需求，适时扩大职工普通门诊协议定点范围。

（二）身份核验。参保人员在普通门诊统筹定点医疗机构就医时，应出具本人医保电子凭证或社会保障卡等身份认证凭证。接诊医生应认真核对其身份，确保人证相符，杜绝冒名就诊行为。  

（三）结算方式。参保人员在普通门诊统筹定点医疗机构发生的门诊费用，实行联网即时结算，参保人员只支付个人负担部分，其余部分由医保经办机构与定点医疗机构按月结算。在启动初期对门诊医疗费实行据实结算。探索实行总额控制、按人头付费等结算方式。

（四）处方管理。坚持“因病施治，合理检查、合理用药”的原则，坚决杜绝不合理检查、不合理用药、不规范收费、推诿病人等违规行为的发生。普通门诊常规检查、治疗处方一般不得超过7日用量，急诊处方一般不超过3日用量，慢性病，老年病或特殊情况需开具长期处方的，应符合国家长期处方管理要求。医疗机构在使用医保范围外项目时，应告知患者或其亲属；未向患者或其亲属告知的，发生的费用由医疗机构承担。超出目录范围的费用，医保基金不予支付。

（五）协议管理。普通门诊统筹管理执行基本医疗保险相关规定，并实行协议管理。医疗保险经办机构按年度与门诊协议单位签订普通门诊统筹协议，将政策要求、管理措施、服务质量、考核办法、奖惩机制等落实到协议中，将协议执行情况与费用结算、奖惩处罚挂钩。

各普通门诊统筹定点机构应按照服务协议的要求，成立专门机构，配备专职人员，加强本单位医疗服务质量管理，为参保职工建立健康档案，合理控制费用，做好普通门诊统筹的医疗服务工作，保障参保职工充分享受基本医疗保险待遇。 

七、监督管理

(一)组织管理。医疗保障保障部门负责全市普通门诊统筹的组织、管理、指导和监督工作，医疗保障经办机构(以下简称医保经办机构)具体负责普通门诊统筹资金的筹集、管理和待遇审核、基金支付、稽核、业务经办等日常管理工作。按照有关规定，建立普通门诊统筹定点医疗机构年度考核制度，考核包括日常核查和年终考核，考核结果与医疗费用偿付及奖惩挂钩。财政部门配合做好普通门诊统筹基金的监督管理等工作。

（二）监督检查。医疗保险经办机构通过对医疗机构实行网上监控、定期组织病案抽查等方式，对参保职工普通门诊用药、检查、治疗发生的医疗费用进行审核，违规费用将在结算中予以扣除，规范定点医疗机构服务行为，保障参保人员合法权益。

（三）违约处理。严格执行《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医疗机构发生下列行为之一的，医保部门进行协议、行政处理；构成犯罪的，依法移交司法机关处理：

1.诊治时未认真核对患者身份，将非参保对象或其他人的门诊医疗费用列入支付范围的；

2.伪造、涂改病历及处方及费用单据凭证，弄虚作假套取医疗保险基金的；

3.为非定点医疗机构提供方便，代报骗取医保基金的；

4.将基本医疗保险药品目录范围外的药品或以物代药纳入支付范围的；

5.不执行统一收费标准，对参保人员提高收费价格或额外收取附加费用的；

6.将保健药品及生活用品串换成基本医疗保险支付项目出售给参保人员的；

7.故意隐瞒事实或阻挠医保工作人员正常检查和管理工作的;

8.违反国家、省和市基本医疗保险政策规定的其他行为。

（四）法律责任。参保人员以弄虚作假、将社保卡转借他人等手段骗取医疗费用的，由医疗保险经办机构责令退还已支付的统筹基金，并取消本人当年度享受门诊统筹医疗待遇的资格。构成犯罪的，依法移交司法机关处理。

医疗保障行政部门及其所属医疗保险经办机构工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守的，依法给予处分。

本办法自2023年1月1日起施行。执行过程中如与上级新出台政策规定不相适应的，按上级政策要求执行。