聊城市残疾儿童康复救治医疗保险和康复救助综合保障实施方案

为进一步做好残疾儿童康复救治医疗保险工作，提高残疾儿童康复救助综合保障水平，促进残疾儿童全面发展，全面落实《山东省人民政府关于建立残疾儿童康复救助制度的通知》（鲁政发〔2018〕20号），制定本实施方案。

一、实施原则

坚持保障基本、突出重点。发挥基本医疗保险“保基本”作用，推进基本康复服务均等化，切实降低残疾儿童家庭医疗负担。

坚持制度衔接、规范有序。建立科学规范、便民高效的运行机制，确保残疾儿童得到及时救治。

坚持“救小救早”、“应救尽救”。积极开展低龄儿童抢救性康复服务，优先救助贫困家庭残疾儿童。

1. 主要内容

2. 扩大保障范围

将保障范围扩大至已参加聊城市居民基本医疗保险，由二级及以上公立医疗机构出具诊断证明，且经评估有康复适应指征的0-17周岁脑瘫、视力、听力、言语、智力、肢体等残疾儿童和孤独症儿童。

1. 提高保障水平

   1.提高门诊报销比例。将0-17周岁脑瘫、视力、听力、言语、智力、肢体等残疾儿童和孤独症纳入居民医疗门诊慢性病病种管理，不设起付线。门诊发生的政策范围内的医疗费用部分报销比例由65%提高到70%。

   2.提高门诊定额支付标准。脑瘫、肢体残疾一年内最高支付限额由10000元提高至25000元；视力、听力、言语、智力、孤独症最高支付限额由5000元提高至12500元。

3.提高住院报销比例。将0-17周岁脑瘫、视力、听力、言语、智力、肢体等残疾儿童和孤独症儿童住院发生的政策范围内的医疗费用，报销比例提高5个百分点，分别为85%、75%、65%，住院（含门诊）年度最高支付限额为12万元。

4.落实居民大病保险倾斜性政策。患者属于扶贫对象范围的,其居民大病保险起付标准降低至5000元。个人负担的合规医疗费用5000元以上(含)、10万元以下的部分给予65%补偿，10万元以上(含),30万元以下的部分给予75%补偿,30万元(含)以上的部分给予 85%补偿,不设最高支付限额。

三、医疗康复机构的定点管理

对脑瘫等残疾儿童和孤独症儿童实行协议康复医疗机构定点救治。属于我市基本医疗保险协议管理的定点医疗机构且具备脑瘫等残疾儿童、孤独症儿童医疗康复能力，可向残联、医疗保险经办机构提出备案申请，经共同评估后，符合条件的纳入协议定点医疗康复机构管理范围，定期向社会公布。

四、申报流程

（一）个人申报

按照市残联康复救助工作流程，经残联审核认定的脑瘫等残疾儿童和孤独症儿童，向参保地医保经办机构提出申请。

（二）资格审核

医保经办机构收到申请后应及时对脑瘫等残疾儿童和孤独症儿童的参保信息等情况进行审核。由经办机构按照申报人所属参保地进行统一组织，各县（市、区）经办机构从市内外二级以上定点医院聘请责任心强、业务精湛的副主任医师职称以上的专业人员，组成儿童残疾康复鉴定小组进行集中鉴定，提出审核意见。对符合条件的，指导其定点就医。

通过鉴定的参保残疾儿童办理门诊慢性病证，领取专用病历本等，自申请通过之日起享受门诊慢性病医疗待遇。

五、组织实施

（一）履职尽责、分工协作。医疗保障部门要积极协调相关部门，不断完善医疗康复项目支付办法，保障参保人的权益。财政部门对已经纳入基本医疗保障范围的医疗康复项目，按规定提供专项资助。残疾人联合会要充分发挥保障残疾儿童权益的作用，协助政府有关部门贯彻落实医疗康复保障政策，了解、反映残疾儿童的医疗康复需求，做好相应的资助工作，并积极争取社会力量对残疾人实施康复救助。共同做好残疾儿童康复救治和保障工作。

（二）加强综合管理。各相关部门要完善对定点康复机构管理相关政策，加强定点康复机构准入、退出等监管，建立定期检查、综合评估机制。加强对医保基金管理使用情况的监督检查，防止发生挤占、挪用、套取等违法违规现象。对出具虚假材料骗取医保资金的单位和个人，要严肃查处。

（三）加强宣传动员。有关部门要充分运用媒体等多手段大力开展残疾儿童康复救助制度解读和宣传，使社会各界广泛了解这一惠民之举，帮助残疾儿童监护人准确知晓残疾儿童康复救助制度相关内容，了解基本申请程序和要求。积极引导全社会强化残疾康复意识，关心、支持残疾儿童康复工作，营造良好社会环境。