进一步减轻困难群众和大病患者医疗费用负担、防范因病致贫返贫，市医保局会同有关部门制定了《聊城市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施方案》，现解读如下：

一、制定背景与过程

根据《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号）和《山东省人民政府办公厅关于健全重特大疾病保险和救助制度的实施意见》（鲁政办发〔2022〕12号）文件要求，结合我市实际，市医保局通过与县（市区）多次座谈、测算相关数据、与周边地市及市财政、民政、乡村振兴等有关部门沟通，经多次修改完善，最终形成《聊城市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施方案》。

二、制定依据

（一）《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号）。

（二）《山东省人民政府办公厅关于健全重特大疾病保险和救助制度的实施意见》（鲁政办发〔2022〕12号）。

三、主要内容

（一）救助对象范围。包括特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、重点困境儿童、低保对象、返贫致贫人口、低保边缘家庭成员、防止返贫监测帮扶对象，以及未纳入以上救助对象范围、但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者（以下简称因病致贫重病患者）。

（二）参保资助标准。对特困人员（含孤儿、事实无人抚养儿童、重点困境儿童）参加居民基本医疗保险实行全额资助，对低保对象、返贫致贫人口、低保边缘家庭成员、防止返贫监测帮扶对象给予定额资助。其他人群不享受参保资助待遇。

（三）大病保险倾斜政策。特困人员、低保对象、返贫致贫人口中的参保居民和职工大病保险年度起付标准，分别比我市普通参保人员降低50%，分段报销比例提高5个百分点,取消年度大病保险最高支付限额；取消上述人员大病保险特药起付线。

（四）费用保障范围。按照“先保险后救助”的原则，医疗救助对象在定点医药机构发生的住院医疗费用、门诊慢特病医疗费用经基本医保、大病保险（含职工大额医疗费用补助，下同）等报销后政策范围内个人自付部分，以及基本医保、大病保险年度起付标准以下和最高支付限额以上的费用（以下统称政策范围内个人负担费用），按规定全部纳入救助保障范围，住院和门诊费用年度医疗救助和再救助限额共济使用，合力防范致贫返贫风险。

（五）科学分类实施医疗救助。根据医疗救助对象类别分类实施救助，分别设置年度救助限额。具体救助标准为:

1.特困人员、低保对象及返贫致贫人口医疗救助不设年度起付线，经基本医保、大病保险报销后，政策范围内个人负担部分按70%比例给予救助,年度救助限额为3万元。

经基本医保、大病保险、医疗救助报销后政策范围内个人负担超过5000元以上部分按70%比例给予再救助,年度再救助限额为2万元。

2.低保边缘家庭成员及防止返贫监测帮扶对象经基本医保、大病保险报销后政策范围内个人负担的合规医疗费用超过3000元起付标准的部分按50%比例给予救助,年度救助限额为1.5万元。

3.经基本医保、大病保险、医疗救助报销后政策范围内个人负担合规医疗费用超过1万元以上部分,按70%比例给予再救助,年度再救助限额为1.5万元。

具有多种身份的困难群众按照就高不重复的原则享受救助待遇。

（六）建立依申请救助机制。对因病致贫重病患者通过申请方式实行医疗救助，具体认定办法由民政部门会同医保等相关部门确定。对经认定符合因病致贫重病患者医疗救助待遇条件的，经基本医保、大病保险报销后，政策范围内个人负担医疗费超过1万元的部分，按60%的比例给予救助，年度救助限额2万元。