一、 政策背景

  2014年我市被省政府确定为职工长期护理保险试点，首先选择在基础较好的市直先行试点，作为全盘工作的切入点和突破口，在全市发挥示范带动作用。2017年8月，按照鲁政办字[2017]63号文件要求，在市直试点的基础上，进一步调整完善长期护理保险政策，出台了《关于试行职工长期护理保险制度的意见》(聊政办字[2017]55号)，在全市全面开展职工长期护理保险制度，并扩大了保障范围，既保障失能、半失能人员的医疗护理费用，又保障日常生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理费用。

  二、 工作要求

  试点期间，将享受我市职工基本医疗保险待遇的参保人员中，因患阿尔兹海默症、血管性痴呆等疾病导致生活不能自理的重度失智人员的日常照护和与生活密切相关的医疗护理纳入职工长期护理保险保障范围。

  三、 政策依据

  按照《国家医保局、财政部关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》（医保发〔2020〕37号）等要求。

  四、 扩大长护保险保障范围

  积极推进我市职工长期护理保险制度深入开展，探索解决失智人员长期照护难题，让失智人员享有护理保险待遇，不断增强参保人员的获得感。

  五、 具体内容及措施

  （一）准入条件

  1.享受我市职工基本医疗保险待遇的参保人员；

  2.因患阿尔兹海默症、血管性痴呆等疾病导致生活不能自理；

  3.具有二级及以上医保定点医院或二级及以上医保定点精神专科医院有效的重度失智相关医学证明（24个月以内）；

  4.按照《聊城市职工长期护理保险重度失智人员评估量表》（见附件1）进行评分且评估结论支持临床诊断和病情判断，病情为重度失智的人员。

  （二）护理形式

  根据失智人员疾病特点和不同家庭的照护需要，在试点期间确定服务机构护理服务形式。定点长护机构需对入住的重度失智人员实行“失智专区”管理，划出一定区域进行集中照护服务。

   “失智专区”条件。“失智专区”是为重度失智人员单独划定的封闭安全、自由舒适的区域，至少配有1名经过专业培训的医护人员，照护人员与失智人员配比不少于1:3。“失智专区”应具备提供多样化照护服务的能力，满足重度失智人员不同层次的照护需要。试点初期，按照机构自愿申请、综合评估和协商谈判的程序以及合理布局的原则，由医疗保险经办机构从现有定点长护机构中确定试点单位。对试点单位实行协议管理，签订护理保险补充协议。补充协议对服务人群、服务范围、费用结算、生活照料收费标准、个人负担、约束措施使用等方面进行约定。

   “失智专区”服务模式。在“失智专区”分别确定“长期照护”、“日间照护”两种服务模式。1.长期照护：是指重度失智人员入住定点长护机构“失智专区”长期接受24小时在院照护服务。2.日间照护：是指重度失智人员在定点长护机构“失智专区”接受日间照护服务，晚间回家由家人提供照护服务。

  服务内容。承担重度失智人员照护服务的定点长护机构应针对失智人员具体情况，重点做好以下方面服务： 1.针对失智行为和精神症状（BPSD）实施个性化、人性化照护。精神症状（BPSD）主要包括：易激惹、攻击、幻觉、妄想、多疑、健忘、焦虑、抑郁、谵妄、反常行为（徘徊、乱吃东西、摆弄粪便、反常性行为）等。2.提供平衡能力、吞咽能力、咀嚼能力、语言能力、记忆能力、生活自理能力等维护身体机能的残存能力的康复训练。3.基础疾病和常见临床问题处理。4.饮食照料、睡眠照料、排泄照料、个人卫生照料等。5.对重度失智人员及家属进行心理干预；对家属进行照护培训，以及营养、康复等方面指导；为失智家庭提供信息、咨询、帮助获得社会支持等。6.对精神症状（BPSD）严重或病情发生重大变化的重度失智人员，及时联系家属，协助转诊。

  （三）待遇标准

  对重度失智人员在定点长护机构“失智专区”发生的照护费用，按照失智人员享受照护服务的天数按日定额（不含个人按比例自负部分）拨付至定点长护机构。具体标准如下：长期照护60元/天，日间照护50元/天。失智人员在享受护理保险待遇期间可同时享受职工门诊慢性病待遇。伙食费、接送费等自理，自费项目及标准由双方协商，列入入住协议。

  （四）申办流程

  对申请享受职工长期护理保险待遇的重度失智人员采取专家鉴定、初步筛查、现场评估和综合评估的方式确定是否纳入待遇享受范围。

  1、由家属携申请人在二级及以上医保定点医院或二级及以上医保定点精神专科医院有效的重度失智相关医学证明等材料，向定点长护机构提出申请，填写《聊城市失智人员照护需求等级评估申请表》（附件2）。

  2、接收申请材料的定点长护机构依据材料进行初步筛查，经筛查符合条件的，将材料提交商业保险机构，由商业保险机构安排上门评估。对初步筛查不符合条件的，不得进行进一步申报，并做好解释工作。

  3、对经初步筛查符合条件的，商业保险机构自收到护理机构或申请人交来的材料之日起，10个工作日内组织完成现场评估和综合评估。评估通过的，自评估通过之日起享受长期护理保险待遇。

  4、申请人家属对上门评估结果提出异议的，承办的商业保险机构组织3名以上专家进行现场评估复核，将评估复核结果作为最终评估结果。