关于贯彻落实《关于加快提升基层医疗卫生服务能力的意见》的通知政策解读

为加快提升基层医疗卫生服务能力，满足患者在基金医疗就医需求，出台了关于贯彻落实《关于加快提升基层医疗卫生服务能力的意见》的通知。

一、深化医保支付方式改革，医保基金分配向基层倾斜

为助推基层医疗卫生机构服务能力，市医保局改革医保支付方式，医保基金分配向基层进一步倾斜。一是居民医保基金分配在坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”和“结余留用、超支分担”基本原则的前提下，将新增居民医保基金定额管理部分的20%用于政府办乡镇卫生院和社区卫生服务中心。二是积极配合卫生健康部门做好医联体、医共体建设工作。对实现了“六统一”的医联体、医共体,将年度居民医疗保险基金总额统一下达到医联体、医共体，由医联体、医共体在体系内统筹使用。完善差别化的医保支付政策,合理拉开医联体、医共体内不同层级医疗机构之间的报销比例差距,对医联体、医共体内转诊的患者起付线连续计算。按规定纳入医保报销范围的院内制剂可在医联体、医共体内使用。

二、进一步完善相关政策，提高居民医保待遇

一是提高居民基本医疗保险住院待遇。从2019年10月1日起，降低参保居民在各政府办乡镇卫生院和社区卫生服务中心住院起付线，在一个自然年度内，参保居民住院起付标准由200元降至100元，纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用，支付比例由80%提高到90%。二是完善居民门诊政策。居民门诊继续执行不设起付线的现有做法，参保居民在基层定点医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用，基金支付比例50%。在一个保险年度内，最高支付限额为120元。根据本辖区内参保居民的人数，按照每人每年30元的标准将居民医保门诊基金统一划拨到政府办乡镇卫生院和社区卫生服务中心，由政府办乡镇卫生院和社区卫生服务中心在本医联体或医共体内统筹使用，建立“结余留用，超支不补”的激励机制。三是建立健全适合政府办乡镇卫生院和社区卫生服务中心特点的惠民病房制度。根据政府办乡镇卫生院和社区卫生服务中心的就医特点，深入研究适合其特点，介于住院和门诊之间的项目，纳入惠民病房管理。目前正在研究制定具体的标准办法，于2019年10月1日开始实施。惠民病房不设起付线，政策范围内报销比例为90%，基层医疗机构所垫付的居民惠民病房医保基金在居民医保基金年度总额中列支。四是推进家庭医生签约服务。家庭医生签约医保基金应承担部分于2019年8月底前根据本辖区内居民医保参保人数，按照每人5元的标准，向政府办乡镇卫生院和社区卫生服务中心先行预付，年末根据基本公共卫生服务经费到位情况、签约人员个人缴费情况以及诊疗项目开展情况等进行清算，为家庭医生签约一般诊疗所含的门诊服务费提供医保支持。

三、加强医保定点机构监管，规范医疗保险运行秩序

强化日常监管，做到对定点医疗机构病历审核、现场稽核、住院率稽查、智能审核和专项检查五个全覆盖，严厉打击各种欺诈骗取医保基金行为，引导基层医疗机构合理收治参保患者，合理使用医保基金，切实减轻参保就医患者的负担。一是日常病历审核全覆盖。每年按比例抽取定点医院的病历，审核定点医院数达到100%，对违规费用按抽取病历的比例进行放大，在月度结算或年度清算时，一并扣除。二是现场稽核全覆盖。加大稽核的频率，对所有定点医疗机构的现场稽核每月不少于1次，发现问题，立即进行处理。三是住院在院率稽查全覆盖。对定点医院在院率的核查每年不少于10次，对当次检查低于约定在院率95%以下的，所垫付的医保基金不予支付；年终结算清算时，依据年度平均在院率，调减医保基金拨付额度。四是智能审核全覆盖。运用医保智能审核系统，实现对定点医疗机构所有住院患者医疗费用审核的100%。对违规金额，在年度清算时一并扣除。五是专项检查全覆盖。对定点医疗机构每年进行至少一次专项检查，抽调专门人员组成专项检查组或委托第三方对定点医疗机构进行全面检查，发现的问题及时进行处理。